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Anestesia y cirugía

23.11.1. ECG preoperatorio

En la mayoría de hospitales se realiza un ECG preoperatorio para descartar cualquier posible contraindicación quirúrgica. Sin embargo, el registro ECG servirá únicamente como una guía, y en todos los casos se ha de correlacionar el ECG con la historia clínica y las otras pruebas preoperatorias (analítica, radiografía) para poder hacer un informe final.
A menudo se le da una importancia decisiva a un ECG normal, lo que provoca una falsa sensación de seguridad. Se ha de tener siempre claro  que, a veces, el  ECG puede ser normal o puede mostrar únicamente alteraciones leves en presencia de un tromboembolismo pulmonar o de un síndrome coronario agudo. Además, no es raro que el ECG se normalice pocos meses después de un infarto de miocardio.
El ECG no siempre proporciona información sobre la necesidad de tratamiento con  fármacos  cardioactivos,  ni  sobre las posibilidad de los efectos tóxicos de algunos fármacos. A pesar de todo es incuestionable su utilidad en la detección de arritmias y alteraciones de la conducción y en la evaluación global del paciente.
Además, un ECG basal es de gran importancia para poder valorar posibles alteraciones que puedan aparecer durante el procedimiento quirúrgico, especialmente si se tiene en cuenta que el infarto de miocardio postoperatorio suele darse sin dolor o que sus síntomas pueden quedar enmascarados por la analgesia o por el malestar postoperatorio.
En pacientes con cardiopatía isquémica, la situación clínica y ECG debería evaluarse con mucha atención ya que los riesgos asociados con la anestesia y la cirugía son mayores y oscilan de un paciente a otro. Por lo tanto, el antecedente de infarto de miocardio 3 meses antes de la cirugía, se considera como un factor de riesgo, por lo que no se recomienda ningún tipo de intervención quirúrgica, especialmente durante el primer mes, siempre que no se trate de una cirugía urgente. En pacientes con angina estable el  riesgo  es  bajo, pero aumenta significativamente en pacientes que hayan sufrido un síndrome coronario agudo reciente. Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca deberían tratarse siempre al máximo antes de la cirugía.
Actualmente existen muy pocas contraindicaciones quirúrgicas absolutas basadas en el ECG. Sin embargo, puede pasar que, gracias a una evaluación preoperatoria global, puedan ponerse de manifiesto y solucionarse problemas específicos como, por ejemplo, una FA rápida, una TV no sostenida o una enfermedad del nodo sinusal.
Cuando se indica implantar un marcapasos antes de una operación suele ser preferible implantar uno definitivo, ya que la indicación en general se basa en la situación clínica cardíaca y ésta no se modifica después de la cirugía.
23.11.2. ECG durante la anestesia y la cirugía

Durante la anestesia y la cirugía el paciente se ha de monitorizar de forma correcta y continua. El ECG registrado en quirófano es diferente del convencional en dos aspectos: por un lado, por la presencia de frecuentes artefactos y, por otro lado, por los cambios bruscos que pueden darse y que son debidos al efecto de los diferentes fármacos, así como a la propia cirugía y anestesia (intubación, cambio de posición, etc.).
En individuos sanos y en ausencia de hipoxia y de desequilibrios electrolíticos, las alteraciones ECG durante la cirugía son escasas. No obstante, se han descrito varias arritmias, algunas graves. La monitorización continua del ECG es especialmente útil para detectar el riesgo de paro cardíaco y, en caso de producirse, para saber si es secundario a FV o a asistolia. La incidencia media de paro cardíaco durante la anestesia es de un caso de cada 3.000 y es superior (1/1.000) en pacientes mayores o de alto riesgo. Antes se consideraba que, en un 20% de los casos, la anestesia era total o parcialmente responsable del paro cardíaco. Con los últimos avances dentro de este campo estas cifras son más bajas. En general, antes de un paro cardíaco pueden identificarse varios signos de alarma que pueden ir desde una TV hasta una bradicardia sinusal, y habitualmente están relacionadas con la presencia de hipoxia, hipotensión, hipercapnia, etc.
La aparición de arritmias durante la anestesia suele indicar la presencia de una alteración que se ha de corregir. En tal caso, se deberían tomar las siguientes medidas: a) controlar la administración del fármaco anestésico; b) mejorar la oxigenación, que es de vital importancia; c) conseguir una eliminación adecuada de dióxido de carbono, y d) supresión de las maniobras reflexógenas. En caso de arritmias potencialmente peligrosas se han de administrar fármacos antiarrítmicos solamente después de haber iniciado medidas para corregir la hipoxia y la hipotensión, y después de haber eliminado todos los estímulos reflexógenos como la tracción de mesenterio o pleura. En casos urgentes se debería optar por la cardioversión eléctrica.
Las arritmias son más habituales en dos momentos específicos: durante la intubación y durante la aspiración traqueal. Los fármacos que provocan estimulación vagal pueden desencadenar bradiarritmias que se contrarrestan con atropina.
Las arritmias ambientales, especialmente todos los CAP o CVP, suelen disminuir cuando el paciente se anestesia y oxigena correctamente, y son menos frecuentes con anestesia general que con anestesia epidural.
La aparición de los siguientes signos ECGs durante la anestesia y la cirugía requieren un control cuidadoso, la supresión de factores desencadenantes y la acción urgente, en caso necesario: a) taquicardia por encima de 160/min;
bradicardia por debajo de 45/min; c) bigeminismo o complejos ventriculares multifocales; d) claras alteraciones de la repolarización (depresión o elevación del segmento ST, inversión de la onda T, presencia de ondas T altas y picudas con un intervalo QT largo), y e) aparición de un bloqueo AV o un bloqueo de rama avanzado.
23.11.3. ECG posquirúrgico

En pacientes con cardiopatía de base es aconsejable realizar al menos un control ECG durante los primeros días tras la intervención. Los pacientes con cardiopatía isquémica presentan en algunos casos (1-2%) un infarto de miocardio postoperatorio, a menudo sin dolor torácico. Los casos de alto riesgo se deberían monitorizar tras la cirugía.
Durante el periodo postoperatorio se tendría que hacer un ECG inmediatamente en las siguientes situaciones: a) ante una hipotensión no explicable;
b) en presencia de insuficiencia cardíaca (crepitantes, ritmo de galope);
c) en caso de arritmias (ritmos rápidos o lentos);
d) ante un dolor torácico, en brazos o en la espalda, y
e) en caso de disnea o síncope. En todos estos casos, se deberían hacer ECG seriados para poder descartar la posibilidad de un infarto de miocardio aunque el primer ECG sea normal.

 
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