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Valor adicional de otras técnicas

Expondremos brevemente situaciones en las que diferentes técnicas nos pueden ayudar a alcanzar un diagnóstico correcto cuando la información obtenida con el contexto clínico y el ECG convencional no es suficiente.
Esperamos que el lector esté familiarizado con los conceptos básicos más importantes de cada técnica. No obstante, haremos una breve exposición de las más utilizadas.
25.3.1. Interpretación unificada del ECG: interpretación computarizada y uso de los sistemas de clasificación del ECG

Ya hemos hecho alguna referencia a los sistemas de interpretación computarizada del ECG en el capítulo 3. No es el objetivo de este libro aportar más información sobre el tema.
En lo que respecta a los sistemas de clasificación ECG, los más ampliamente conocidos son el código Minnesota (Fig. 25.1) y el Novacode (Nova). Ambos son valiosos y útiles en estudios clínicos y epidemiológicos (Zhang, et al,. 2011).
Para más información sobre sistemas de clasificación y computerización  del  ECG,  consúltese  Mcfarlane-Lawrie,  2010.
25.3.2. Vectorcardiografía (Figs. 25.2 y 25.3)

La vectorcardiografía (VCG) es una técnica que registra la actividad eléctrica cardíaca como asas cerradas: la despolarización auricular (asa de P), la despolarización ventricular (asa de QRS) y la repolarización ventricular (asa de T). Las curvas vectorcardiográficas se originan en las derivaciones X, Y y Z (Fig. 25.2 A), que son tres derivaciones ortogonales perpendiculares entre sí. La derivación X va de derecha a izquierda (similar a la derivación I), la Y va de arriba abajo (similar a la derivación VF) y la Z es posteroanterior (similar a V2). Estas derivaciones generalmente se registran con el sistema de Frank mediante diferentes electrodos localizados en varios puntos  del  cuerpo.  La  inscripción  de  las  curvas  se  realiza mediante un tubo catódico de rayos X que permite visualizar las curvas vectorcardiográficas y un sistema de preamplificación que magnifica el voltaje de la corriente procedente del corazón y lo registra en los distintos planos.
El vectorcardiógrafo interrumpe la curva de registro, mediante un oscilador, cada 5 ms, 2,5 ms o 1 ms; las curvas continuas vectorcardiográficas, por lo tanto, se dividen en fragmentos en forma de coma, la cabeza de  los  cuales  representa la dirección de la corriente eléctrica (Fig. 25.2  B).  La figura 25.2 C muestra la morfología del ECG que se corresponde con el VCG de la figura 25.2 B. Cuando usamos las curvas de VCG para ayudar a entender el ECG, las asas se dibujan como líneas continuas. Para más información sobre la utilidad diagnóstica de la VCG, consúltese otros textos (Benchimol, 1973; Bayés  de  Luna,  1977;  Macfarlane,  1989;  Pérez  Riera,  2010).
 
25.3.2.1. Características de las diferentes asas

-  Asa de P: la morfología, rotación y orientación normales del asa de P se muestran en la figura 25.3 D-F. Esta asa empieza en el punto E y finaliza en el punto O de la figura 25.3.
-  Asa de QRS: esta asa empieza en el punto O y termina en el punto J, donde empieza el asa de T. La morfología, rotación y orientación de esta asa pueden verse en la figura 25.3 D-F. La parte intermedia se inscribe con mayor rapidez. Pueden diferenciarse tres zonas: asa de Q (vectores iniciales), asa de R (vectores intermedios) y asa de S (vectores terminales). El asa de QRS tiene una parte centrífuga o eferente y una parte centrípeta o aferente.
-  Asa de T: esta asa se extiende del punto J al punto E. La rama centrífuga es la inscripción más lenta (ver Fig. 25.2) (las comas están más juntas). Su longitud suele ser por lo menos dos veces mayor que su amplitud aunque es redondeada y de inscripción uniforme en presencia de onda T negativa de cualquier origen. En la figura 25.3 puede verse su morfología, orientación y rotación en los tres planos.
 
25.3.2.2. Utilidad de la vectorcardiografía

La VCG es útil tanto desde el punto de vista clínico como docente, especialmente en  el  aprendizaje  de  la  ECG.  La  ECG se  tendría  que  considerar  de  forma  integrada  con  la  VCG,  tal como se hace en este libro; uno debería ser capaz de deducir la morfología del ECG a partir de la curva vectorcardiográfica, y viceversa.
La tabla 25.1 muestra la utilidad clásica de la VCG. Sin embargo, actualmente la utilidad clínica de la VCG ha ido disminuyendo  y,  tal  como  ya  hemos  explicado  en  el  capítulo 3 con la correlación de la morfología de las asas, con los hemicampos y las curvas ECG, la mayoría de las ventajas de las asas de VCG pueden observarse en el ECG de superficie. Incluso la asociación del infarto inferior con hemibloqueo superoanterior que para algunos autores (Benchimol, 1972) parecía que sólo se podía realizar con VCG (ver Fig. 13.98). Existen publicaciones recientes (Pérez Riera, 2001) que muestran excelentes imágenes de curvas VCG que permiten visualizar muy bien detalles de ciertas morfologías que  son útiles para  diferenciar  entre  síndrome  de  Brugada  y  bloqueo de rama derecha. Sin embargo, en la práctica, probablemente se consigue lo mismo con la  ECG  de  superficie  (ver Cap. 21).  Por  otra  parte,  la  utilidad  para  estratificar  riesgo de muerte súbita del ángulo espacial QRS-T, se ha demostrado recientemente que también puede lograrse con el ángulo QRS-T en el plano frontal del ECG de superficie (Aron, 2012). Sin embargo,  la  mayor  contribución  de  la  VCG  actualmente es su utilidad, tal como hemos hecho en este libro, como herramienta docente.
 
25.3.3. Prueba de esfuerzo (Figs. 25.4 y 25.5)

Un ejercicio se considera isotónico o dinámico cuando diferentes grupos musculares se contraen y relajan de forma alternativa, como al correr. Se considera isométrico o estático cuando solamente se usan algunos grupos musculares para contraerse durante periodos prolongados contra una resistencia fija, como es el levantamiento de pesas. El ejercicio isotónico, como el realizado sobre una bicicleta o un tapiz rodante (treadmill) es el más adecuado para evaluar la capacidad funcional, tanto en individuos sanos como enfermos.
La prueba de esfuerzo representa algo más que una comprobación de los cambios ECG durante el esfuerzo. Evalúa también los cambios hemodinámicos o metabólicos (consumo de oxígeno, cantidad de ejercicio, cambios de presión arterial y frecuencia cardíaca, etc.) así como cambios clínicos (presencia de dolor anginoso, disnea, etc.).
25.3.3.1. Metodología

La bicicleta y el tapiz son igual de útiles para la prueba de esfuerzo. No hay ningún protocolo ideal, pero el más utilizado es el de Bruce (Tabla 25.2). Sea cual sea el protocolo utilizado, se han de tener en cuenta los siguientes principios generales:  1)  la  intensidad  del  ejercicio  debería  aumentar gradualmente, no de forma brusca. Los incrementos suelen hacerse a intervalos mínimos de 3 min; 2) durante el ejercicio y al menos durante 6-8 min después de finalizar la prueba se deberían monitorizar los síntomas (dolor torácico, etc.), los cambios ECG y los cambios hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardíaca), y 3) no es aconsejable parar bruscamente la prueba de esfuerzo. La capacidad de esfuerzo se describe utilizando el producto de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, el denominado doble producto.
La prueba de esfuerzo submáxima (85-90% de la frecuencia cardíaca máxima teórica por edad y sexo) es suficiente para uso clínico y, además, es mucho más fácil de realizar a pacientes con enfermedad coronaria. Los equivalentes metabólicos (METS) son múltiplos de las necesidades metabólicas basales, y se utilizan para expresar la carga que se ha llevado a cabo en los diferentes estadios de la prueba. En general, en pacientes coronarios, las cargas de 8 METS suelen ser suficientes para evaluar la presencia de angina. Los individuos sedentarios sanos no suelen ultrapasar los 10-11 METS, mientras que los atletas acostumbran a superar los 16 METS.
La prueba de esfuerzo se ha de interrumpir si: a) aparecen síntomas o arritmias importantes; b) se detectan alteraciones evidentes del segmento ST, o c) se obtiene la frecuencia cardíaca  predeterminada.
25.3.3.2. Utilidad

La prueba de esfuerzo es muy útil en pacientes con cardiopatía isquémica, para establecer un diagnóstico, evaluar su capacidad funcional y monitorizar la respuesta al tratamiento. También resulta útil en otras cardiopatías y en el estudio y el diagnóstico de las arritmias cardíacas. Las indicaciones más importantes y las contraindicaciones de la prueba de esfuerzo pueden verse en las tablas 25.3 y 25.4.
La indicación más importante es para determinar la presencia de isquemia (prueba positiva) en pacientes con dolor precordial y en pacientes postinfarto. En el primer caso, la combinación de dolor torácico asociado a otros signos clínicos o hemodinámicos (Tabla 25.5) y a la depresión ECG del ST confirma el diagnóstico. Si la prueba es positiva solo por el ECG serán necesarias otras pruebas (repetir la prueba de esfuerzo con isótopos [Fig. 25.4] y, a veces la coronariografía) para aclarar el problema y excluir falsos positivos. El grado de alteración de la ergometría es muy importante. Si es claramente positiva (depresión precoz y/o importante del segmento ST y/o dolor precordial o hipotensión, etc.) se recomienda una coronariografía. Si es dudosa para  isquemia  (depresión leve del ST) en el último estadio del protocolo de Bruce sin alteraciones clínicas importantes (angina, hipotensión), recomendamos otras técnicas (estudios de perfusión isotópicos o con RM) para establecer el diagnóstico de isquemia. Si estas pruebas son positivas para isquemia, también se puede recomendar la coronariografía.
25.3.3.3. Respuestas patológicas al ejercicio

En pacientes con enfermedad coronaria pueden observarse cambios durante la prueba de esfuerzo que pueden ser: a) alteraciones del ECG; b) cambios hemodinámicos, y/o c) signos y  síntomas  clínicos  (Tabla  25.5).  En  la  tabla  25.6  pueden verse los criterios de positividad por ECG, y en la tabla 25.6 las posibles causas de respuestas falsas positivas y negativas.
Los estudios isotópicos pueden aumentar la sensibilidad de la ergometría. La figura 25.4 muestra seis ejemplos de la correlación de las alteraciones del ECG y la captación de isótopos durante la prueba de esfuerzo. La figura 25.5 muestra de qué forma la correlación durante la ergometría de los datos clínicos, el ECG y las alteraciones isotópicas puede influir sobre el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Si un paciente tiene dolor anginoso se han de considerar los cambios evolutivos del ECG y los resultados del estudio isotópico. Una respuesta positiva tiene  menos  valor  en  una  mujer  joven  que  en  un  hombre adulto con muchos factores de riesgo (ver pie Fig. 25.5).
25.3.4. ECG de Holter y técnicas afines (Figs. 25.6-25.9)

25.3.4.1. ECG de Holter

La electrocardiografía (ECG) de Holter es una técnica de registro continuo del ECG con interpretación acelerada de los datos inventada por el físico N. Holter hace más de 50 años.
Dicha técnica es al ECG convencional lo que el cine es a la fotografía. Efectivamente, gracias a esta técnica podemos conocer mucho mejor cuál es la actividad eléctrica cardíaca en diferentes momentos del día (Bayés de Luna, et al., 1983).
Esta técnica es de gran utilidad para el diagnóstico y la valoración de las arritmias (Tabla 25.7 y Figs. 25.6-25.9). Puede utilizarse para cuantificar el número y las características de las arritmias, el momento en que aparecen, su relación con el esfuerzo, las emociones y el sueño y el comportamiento de la frecuencia cardíaca durante 24 h (o más). Además se usa para estratificar el riesgo de muerte súbita (Bigger, et al., 1984) e identificar la arritmia que la desencadena (Bayés de Luna, et al., 1989). Actualmente, los sistemas de registro digital  permiten  interpretar  los  datos  a  través  de  internet, ahorrando así tiempo y dinero (Fig. 25.6). Ya disponemos de registros más prolongados, de hasta 7 días, que son especialmente útiles para detectar la incidencia de fibrilación auricular (FA) paroxística y para evaluar si desaparece después de
la ablación. En algunos casos, el Holter también puede resultar útil para estudiar las alteraciones de la repolarización (Tabla 25.8).
Con la tecnología Holter se pueden valorar alteraciones del sistema nervioso autónomo (SNA) a partir del estudio de la variabilidad RR (HRV), del QT dinámico y de la turbulencia de la frecuencia cardíaca (HRT), entre otras. Sin  embargo, todos estos parámetros suelen tener un valor predictor positivo bajo. Su valor real en la práctica clínica diaria todavía no está completamente establecido. No obstante, muchos estudios publicados están poniendo de manifiesto su potencial utilidad para estratificar el riesgo en pacientes postinfarto y en pacientes con insuficiencia cardíaca, además de otras situaciones clínicas (Cygankiewicz, 2008, 2009). Actualmente, se está estudiando la posibilidad de utilizar puntuaciones de varios parámetros de ECG Holter para aumentar el valor predictivo positivo (VPP) de dicha tecnología.
Para ampliar la información, consúltense las directrices de las diferentes sociedades científicas (p. IX).
25.3.4.2. Analizador de eventos

Se dispone de sistemas convencionales de transmisión telefónica del ECG bien conocidos y obviamente útiles, especialmente si no hay médico disponible o si se ha de controlar un marcapasos. Son especialmente interesantes los sistemas relacionados con la monitorización ECG por Holter, que permiten registrar el ECG si aparecen determinados síntomas (analizador de eventos). Estos datos se transmiten posteriormente a través de la línea telefónica o por internet para su interpretación. Esto tiene gran interés para estudiar las arritmias sintomáticas esporádicas (Fig. 25.6 B).
Los registradores de eventos implantables disponibles actualmente (Reveal® de Medtronic®) nos permiten determinar con mayor frecuencia la causa de síncopes no explicados que se producen esporádicamente en pacientes que habitualmente tienen una buena función ventricular pero cuya vida puede estar en una situación de riesgo (Krahn, et al., 2004). En el estudio RAST (Krahn, et al., 2001) se demostró que el registrador de eventos implantable era más efectivo para diagnosticar la causa de un síncope de causa no aclarada que el método convencional (analizador de eventos convencional prueba de basculación estudio electrofisiológico [EES]). La monitorización domiciliaria mediante telemetría de dispositivos implantados (Ricci, et al., 2008) ha demostrado  ser  muy  útil para el seguimiento tras la implantación de marcapasos y desfibriladores, así como para detectar arritmias paroxísticas (Ricci, et al., 2009).
25.3.4.3. Telemetría cardíaca ambulatoria

El dispositivo de telemetría cardíaca ambulatoria (TCA) consiste en pequeños sensores y detectores que se llevan en el pecho y registran el ritmo cardíaco transmitiéndolo automáticamente, sin cables, a un monitor de teléfono móvil sin requerir ninguna acción por parte del paciente. Esta transmisión se analiza mediante un algoritmo y la información se transmite a una estación central para revisar e interpretar correctamente. Se ha demostrado (Kadish, 2010) que un 1% de los pacientes portadores de TCA por indicaciones clínicas de rutina sufren arritmias graves potencialmente letales  durante un periodo de estudio de 3 semanas.
25.3.5. ECG intracavitario y estudios electrofisiológicos (Figs. 25.10-25.15)

El ECG intracavitario y los estudios electrofisiológicos (EES) permiten una mejor valoración de la actividad eléctrica cardíaca. Para llevar a cabo este estudio es necesario introducir varios catéteres dentro del corazón, que estimulan y registran los electrogramas intracavitarios (Fig. 25.10) (ZipesJalife, 2008; Josephson, 2008). Esto incluye: a) actividad eléctrica registrada en diferentes zonas de las aurículas y los ventrículos, incluyendo el haz y las ramas de His. Esto nos permite conocer mejor la secuencia de activación del corazón, tanto si es normal como si es patológica; b) estimulación eléctrica programada, incluyendo técnicas de estimulación a frecuencias cardíacas mayores y la aplicación de extraestímulos a intervalos progresivamente menores con respecto al ritmo de base, para estudiar periodos refractarios del área estimulada (Fig. 25.11).
Estas técnicas son muy útiles en arritmología clínica (Tabla 25.9 y Figs. 25.10-25.15). En muchos casos, a pesar de toda la información obtenida mediante el ECG de superficie, es esencial realizar un ECG intracavitario y un EES, no únicamente para confirmar el diagnóstico sino también para determinar el mejor tratamiento de cada tipo de arritmia. Algunos casos paradigmáticos son, por ejemplo: a) la localización exacta de un bloqueo auriculoventricular (AV) (Fig. 25.12); b) el estudio de la función sinusal (Fig. 25.13); c) los mecanismos de una taquicardia con QRS ancho (Figs. 25.14 y 25.15);
d) la mejor área para ablación mediante catéter de una TV, FA o flutter auricular o identificar con precisión el circuito implicado en una taquicardia de la unión AV por  reentrada,  incluyendo el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), y e) también son muy importantes para guiar la implantación de un desfibrilador  o  de  un  marcapasos  de  resincronización.
Gracias a estas técnicas, el diagnóstico del ECG de superficie ha avanzado considerablemente, ya que podemos aplicar los datos conseguidos mediante estudios intracavitarios al ECG convencional.
25.3.6. Técnicas de amplificación y filtrado de onda

Las  técnicas de amplificación de ondas, a veces con registro del ECG a mayor velocidad, pueden ser útiles para determinar mejor la actividad auricular o hacerla más visible cuando no es aparente y diagnosticar la presencia de disociación AV, lo cual  resulta  crucial  en  el  diagnóstico  diferencial entre TV y taquicardia supraventricular (TSV) aberrante (Figs.  15.37  y  16.13).
Las técnicas de filtrado de la onda T nos permiten visualizar la onda P cuando está oculta por la onda T precedente (Goldwasser, et al., 2011). Dicha técnica ayuda a diagnosticar la localización de las ondas auriculares, lo cual puede resultar muy útil para identificar mejor los diferentes tipos de taquicardias paroxísticas supraventriculares (Fig. 25.16). Se han obtenido resultados muy prometedores que demuestran la posibilidad de detectar disociación AV en pacientes con una taquicardia con QRS ancho.
A veces también puede resultar útil el registro de una derivación precordial bipolar (derivación de Lewis). Se obtiene colocando el electrodo del brazo derecho en el segundo espacio intercostal derecho y el electrodo del brazo izquierdo en el cuarto espacio intercostal derecho (Bakker, et al., 2009).
Derivaciones esofágicas: el registro del ECG a través de una derivación localizada en el esófago ya lo había conseguido Cremer al inicio de la ECG, en 1906 (Pehrson, 2004). De hecho, a pesar de su importancia para la investigación, su uso en la práctica clínica no está muy extendido debido a las molestias y al tiempo necesario para registrarlo.
A . El registro  transesofágico  puede  ser  útil  desde  el  punto de  vista  diagnóstico en  las   siguientes   circunstancias:  a) para estudiar la onda auricular en condiciones normales y en diferentes tipos de bloqueo auricular (Bayés de  Luna,  1985) (Fig. 9.19); b) para diferenciar en casos de taquicardia paroxística  con  QRS  estrecho  entre  una  taquicardia  que  afecta exclusivamente a la unión AV (TRNAV) y una taquicardia con un circuito que también afecta a una vía anómala (TRAV) (Fig. 25.17) (Gallagher, 1980), y c) para hacer el diagnóstico diferencial en caso de taquicardia con QRS ancho entre origen supraventricular con aberrancia o ventricular demostrando la relación entre aurículas y ventrículos o la presencia de disociación AV, desenmascarando la actividad auricular oculta en el QRS-T.
B . La estimulación transesofágica también puede ser útil desde  el  punto  de  vista  clínico  en  muchas  circunstancias como: inducción y finalización de TSV,  evaluación  de  la  función  del  nodo  sinusal,  estimulación  de  emergencia,  etc.
 
25.3.7. Mapeo de los potenciales de superficie corporal

El mapeo de los potenciales de superficie corporal se ha usado durante décadas con una finalidad investigadora. Actualmente se dispone de dispositivos de colocación de electrodos rápidos y manejables que permiten trazados ECG de buena calidad.
El mapeo del QRST que nos permite investigar la posibilidad de sufrir arritmias y estratificar el riesgo, aunque su uso en la práctica clínica diaria es muy limitado (De Ambroggi, et al., 1991; Hubley-Kozey, et al., 1995; Korhonen, et al., 2009). Recientemente se ha utilizado para demostrar la importancia de la teoría de la despolarización tardía para explicar el origen del típico patrón en cúpula del segmento ST en el síndrome de Brugada (Postema, et al., 2010).
Esta técnica también ha sido utilizada para diagnosticar casos de infarto de miocardio de la zona inferolateral difíciles de detectar por ECG de superficie (McClelland, 2003) (Fig. 25.18). Sin embargo, su utilidad clínica es muy limitada. Nuestra experiencia demuestra que no es fácil de realizar y, aunque en muchos casos su capacidad diagnóstica es superior a la de una interpretación automática del ECG, un experto  en  interpretación  de  ECG  con  una  buena  historia clínica del paciente llegará probablemente a un diagnóstico igualmente  preciso.
 
25.3.8. Análisis de potenciales tardíos mediante el uso de señales promediadas

Los potenciales tardíos son potenciales de baja amplitud que están  presentes  al  final  o  después  del  complejo  QRS (Fig. 25.19). Son debidos a la activación retrasada de zonas miocárdicas en las que alternan tejido muscular viable  y zonas necróticas y/o fibrosadas. Se ha demostrado que son marcadores independientes de TV sostenida (Breithardt, et al.,  1983).
Esta técnica se ha utilizado en pacientes coronarios para detectar los casos con mayor riesgo de presentar TV/FV al poner de manifiesto la existencia de zonas de  conducción lenta debidas a la presencia de una cicatriz postinfarto. Son también útiles cuando son positivos para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (VD) y del síndrome de Brugada (Cap. 21). En general, su sensibilidad y especificidad son bastante elevadas, pero, debido a la realidad epidemiológica, su VPP suele ser bajo, aunque mantienen un valor predictivo negativo (VPN) elevado (Cap. 8). Por ejemplo, consideremos los pacientes postinfarto y el riesgo de TV/FV. En estos casos el VPP es bajo (?20%), es decir, solamente  un pequeño  porcentaje de los  pacientes postinfarto con potenciales tardíos positivos sufrirá arritmias ventriculares graves en el futuro. Sin embargo, su valor en la práctica clínica se debe especialmente a que su VPN es muy elevado (99%). Esto significa que cuando los potenciales tardíos son negativos el riesgo de sufrir arritmias ventriculares graves es muy bajo.
Por lo tanto, es necesario combinar nuevos  parámetros para aumentar el VPP. En este sentido son muy relevantes los trabajos publicados por Gomes, et al. (1987) y Kuchar, et al. (1987). El primero de ellos demostró que, en pacientes con potenciales tardíos positivos y una fracción de eyección (FE)
< 40%, el número de CVP en el Holter era alto y el pronóstico (aparición de arritmias malignas) era peor. Por otra parte, Kuchar (1987) puso de manifiesto que los pacientes con potenciales tardíos positivos y extrasistolia por Holter tipo IIIIV de Lown y una FE < 40% tenían un 30% de posibilidades de sufrir un evento arrítmico grave al año  de seguimiento, mientras que, en pacientes con un único factor, la probabilidad de presentar una arritmia grave era mucho menor (< 5%).
25.3.9. Prueba de basculación

La técnica de la mesa basculante se utiliza para poner de manifiesto la susceptibilidad al síncope mediado neuralmente de origen vasovagal en pacientes con síncope inexplicado. Es muy útil para confirmar el diagnóstico de síncope neuromediado, pero no para valorar la eficacia del tratamiento. La técnica consiste en colocar al paciente en una tabla con soporte para los pies y, bruscamente, subir la tabla dejándola en una posición totalmente vertical. Al  paciente  se  le  pide que se mantenga en reposo, con el objetivo de estudiar si el síncope aparece de forma espontánea o tras la administración de fármacos (como nitroglicerina); en tal caso el paciente es colocado en posición horizontal y el síncope desaparece (Sutton-Bloomfield, 1999).
Recientemente se ha publicado que la presencia durante la prueba de basculación de una presión sistólica oscilante, con una variación > 30 mmHg en pacientes que no responden a la maniobra del cambio de posición y a la provocación farmacológica, pueden considerarse como un equivalente a síncope vasovagal, con la posibilidad de obviar otras pruebas, como el test de isoproterenol (Hausenloy, et al., 2009).
El síncope neuromediado puede ser de predominio vasodepresor, cardioinhibidor o mixto. La respuesta cardioinhibidora puede manifestarse en forma de bradicardia sinusal que puede desencadenar un paro sinusal (20% de los casos) o bloqueo AV (4% de los casos) (Fig. 25.20) (Brignole, 2009). Cuando se confirma que el paciente presenta los mismos síntomas que antes, el diagnóstico es seguro. Una respuesta cardioinhibidora importante, especialmente si precede a la respuesta vasodepresora, puede hacer aconsejable la implantación de un marcapasos, que se activaría al  detectar  una caída de la frecuencia cardíaca (Medtronic Venta). Sin embargo, dado que el síncope suele acompañarse de un componente vasodepresor, la implantación del marcapasos no garantiza que no vuelvan a aparecer más síncopes.
25.3.10. Técnicas de imagen y estudios genéticos

Las técnicas de imagen, especialmente la ecocardiografía, pueden ser útiles para conocer la función ventricular y descartar enfermedad del VD o patología aórtica. La ecocardiografía es la técnica de imagen de primera elección para diagnosticar cardiopatía estructural, y es también útil para estudiar asincronía mecánica entre ambos ventrículos, que ayudará a establecer la necesidad de terapia de resincronización cardíaca.
La resonancia magnética cardiovascular es una técnica clave para descartar o confirmar el diagnóstico de algunas enfermedades como la displasia/miocardiopatía arritmogénica del VD, el origen anómalo de las arterias coronarias, o para estudiar mejor otras enfermedades como las miocardiopatías. También resulta muy útil para detectar fibrosis auricular, lo que permite valorar la viabilidad de la cardioversión o de la ablación de la FA (Oakes, et al., 2009).
La coronariografía no invasiva (escáner multicorte) o incluso la invasiva también pueden ser necesarias para estudiar la situación funcional y anatómica de la circulación coronaria. El escáner multicorte puede usarse para conocer la anatomía de las venas pulmonares y coronarias (ablación de FA y terapia de resincronización cardíaca [TRC]).
Todas estas técnicas se utilizan cada vez más, especialmente en pacientes jóvenes y deportistas con síncopes de esfuerzo o arritmias importantes para confirmar la ausencia de cardiopatía estructural (como miocardiopatía hipertrófica, anomalías de las arterias coronarias, miocardiopatía arritmogénica del VD, etc.).
Por último, los estudios genéticos se utilizarán cada vez más para diagnosticar cardiopatías hereditarias en el futuro. Actualmente se consideran como abordaje inicial cuando una enfermedad genética pueda ser responsable de un paro cardíaco de acuerdo con resultados de las pruebas clínicas. Además, puede ser útil en el estudio de los familiares en este contexto.
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