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Administración de fármacos

23.6.1. Fármacos y morfología del ECG

Muchos fármacos alteran la morfología del ECG. En este libro ya se han explicado algunos ejemplos. En general, las alteraciones suelen darse en la repolarización (amiodarona [Fig. 23.13], digital, etc.). Además pueden detectarse alteraciones de la conducción intraventricular y AV (la mayoría de fármacos antiarrítmicos, digital, etc.) y también disfunción del nodo sinusal (?-bloqueadores) (Bayés de Luna y Cosin, 1980).


23.6.2. Efecto proarrítmico de los fármacos

Además, muchos fármacos, utilizados o no como tratamiento de patologías cardíacas como la eritromicina, algunos antidepresivos y antihistamínicos e incluso algunos fármacos antiarrítmicos,  entre  otros,  tienen  la  capacidad  de  provocar arritmias (efecto arritmogénico) (Bayés de Luna, 1990; Horowitz, 1987). Esto depende de la situación cardiovascular previa y de la dosificación  y  las  interacciones  de  los  fármacos,  pero  está  relacionado  especialmente  con  el  alargamiento no homogéneo del intervalo QT inducido por el fármaco (Tablas 19.1 y  19.2).  El  efecto  más  peligroso  es  la  inducción de TV en forma de torsades de pointes (TdP), que puede provocar muerte  súbita.  Esto  está  especialmente  relacionado  con el alargamiento del intervalo QT y con la dispersión de los periodos refractarios. Por este motivo, los fármacos que prolongan de forma uniforme la repolarización, como amiodarona, no suelen tener efecto proarrítmico sino al contrario, tal como demostró el estudio CAST (1989). En pacientes postinfarto con disfunción ventricular, la administración de antiarrítmicos de clase I (quinidina, etc.) aumenta la mortalidad debido a  un efecto proarrítmico. Por lo tanto, la administración de antiarrítmicos de clase I (quinidina, flecainida, etc.) está contraindicada en pacientes con  disfunción  ventricular,  y  los  fármacos que prolonguen la repolarización se han de prescribir con cuidado, especialmente cuando se tengan que utilizar durante periodos de tiempo largos. Por esta razón se dispone  actualmente de directrices muy estrictas  elaboradas  por  la  las  agencias de medicamentos americana (Food and  Drug  Administration [FDA]) y europea (Agencia Europea del Medicamento [EMEA]) para controlar que nuevos fármacos en estudio no provoquen un aumento del intervalo QT y no tengan efectos proarrítmicos.  Este  peligro  está  relacionado   probablemente con mutaciones genéticas ocultas de las que todavía  se  sabe poco. Actualmente, las agencias de medicamentos (EMEA/FDA) monitorizan Estrictamente  los  nuevos  fármacos,  especialmente  en  lo  que  respecta  al  alargamiento  del  QTc  y  la  aparición de FV/TV en TdP. Para entender mejor los efectos de diferentes fármacos sobre el intervalo QT, consúltese www.drugsqtlong.org.
Los fármacos que acortan la repolarización, como la digital, también pueden inducir prácticamente todo tipo de arritmias e incluso de muerte súbita. Incluso antes de que la digital llegue a dosis tóxicas, su efecto provoca un acortamiento del QT y una modificación del segmento ST (depresión cóncava) muy fácil de detectar en el ECG de superficie (Fig. 23.15).
La intoxicación digitálica se expresa a menudo mediante taquicardia  auricular  ectópica  o  de  la  unión  (Fig.  15.18)  y arritmias ventriculares (Kelly-Smith, 1992). A menudo los CVP son el primer signo de intoxicación digitálica. Éstos pueden manifestarse inicialmente como CVP aislados o bigeminismo ventricular. La intoxicación digital, si no se  reconoce  y  se trata a tiempo, puede desencadenar una TV, a veces bidireccional (Fig. 23.14) y fibrilación ventricular (FV). La intoxicación digitálica también desencadena taquicardia auricular ectópica y de la unión con relativa frecuencia (Fig. 23.15). En ambos casos es relativamente habitual la presencia de disociación AV (Fig. 23.15). Las arritmias pasivas más observadas en las intoxicaciones digitales son los ritmos lentos de la unión AV, la bradicardia sinusal, el bloqueo sinoauricular y diferentes grados de bloqueo AV. Antes, la intoxicación digital era más habitual y las arritmias que se observaban con mayor frecuencia eran: CVP: 80%; TV: 20%; arritmias auriculares y de la unión: 90%; diferentes grados de bloqueo AV: 40% (Bayés de Luna-Cosín, 1980).

 
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