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Otros patrones electrocardiográficos con potencial riesgo de muerte súbita

24.9.1. Patrón de repolarización precoz

El patrón de repolarización precoz (RP) puede definirse como una muesca positiva marcada o una deflexión al final del QRS/ inicio del segmento ST, habitualmente con cierta elevación del ST (onda J) (Myazaki, 2010). Algunos autores también consideran repolarización precoz la suave transición que puede haber del QRS al segmento ST (empastamiento). Tikkanen (2009) incluye dentro del concepto de RP todos los casos de elevación del punto J (> 1-2 mm) con una muesca (deflexión J claramente positiva inscrita sobre la onda S si es que ésta existe (imagen típica del patrón de repolarización precoz), o la presencia de un
«empastamiento», al final del QRS, en al menos dos derivaciones  consecutivas .  Como  que  se  ha  considerado  que  la  onda J podría formar parte del QRS, recientemente (Surawitz-McFarlane, 2011) se cree que este término no es el más adecuado para describir esta muesca o deflexión al final del QRS.
El típico patrón de RP se encuentra en el 2% de la población aparentemente sana (Fig. 24.8), especialmente en derivaciones precordiales medias-izquierdas, pero también puede verse en derivaciones inferiores y laterales.
Se ha postulado que el mecanismo del patrón de repolarización precoz se genera al inicio del proceso de repolarización y es la consecuencia de una corriente Ito dominante transitoria. Cuando se compara con el síndrome de Brugada, esta corriente Ito no se acompaña de una reducción de la corriente de entrada de sodio y se produce en todo el miocardio, no sólo en el ventrículo derecho (VD). La onda J de la hipotermia tiene un origen similar pero es de mayor intensidad. Recientemente se ha descrito que algunas corrientes precoces transitorias de  Ito  pueden  participar  en  la  génesis de la elevación del segmento ST en casos de IMEST y en la precipitación de FV en la isquemia miocárdica aguda (Yan, et al.,  2004).
Haiseguerre (2008) publicó el primer estudio de casos que demostraba que el patrón de repolarización precoz (elevación del punto J u onda J > 1 mm, especialmente en derivaciones inferiores) presentaba una elevada prevalencia entre pacientes con antecedentes de FV idiopática. Se trataba de pacientes mayoritariamente hombres, con una edad media de 35 años. El origen de CVP era concordante con la localización de la onda J (habitualmente ondas J en derivaciones  inferiores  y CVP con QRS negativo en las mismas derivaciones) y aparecía habitualmente una clara acentuación del patrón de repolarización precoz (onda J) antes del evento final (Fig. 24.8 B). Rosso, et al. (2008) y Merchant (2009) obtuvieron resultados similares.
Recientemente (Tikkanen, et al., 2009) se ha estudiado el valor pronóstico del patrón de repolarización precoz (elevación del punto J) en la población general. Se ha demostrado que un patrón de repolarización precoz en derivaciones inferiores, especialmente si es ? 2 mm, se asocia a un riesgo de muerte de causas cardíacas (p < 0,001) y por arritmias (p < 0,01) en sujetos de mediana edad (edad media de 45 años). No obstante, el riesgo absoluto de muerte es muy bajo en aquellos con un punto J < 2 mm. La muerte por causas cardíacas ocurre mucho tiempo después de realizar el ECG de base. Las curvas de supervivencia empezaron a divergir 15 años después del primer ECG, mientras que la FV primaria es la observada con mayor frecuencia en pacientes jóvenes  (Haïseguerre, 2008). Es posible que el patrón de repolarización precoz aumente la vulnerabilidad a arritmias fatales en presencia de un evento isquémico agudo, que es la primera causa de muerte a esta edad en la población finlandesa (Tikkanen, et al., 2009). Se ha sugerido recientemente (véase más arriba) que, durante la fase aguda inicial del IMEST, la corriente de salida transitoria de potasio (Ito) que se produce durante la isquemia puede generar un CVP con R sobre T desencadenando una FV (Yan, et al., 2004).
Antzelevitch-Yan (2010) incluyen los patrones de repolarización precoz  dentro  del  término  síndromes  de  la  onda J . Dicho término abarcaba todos  los  síndromes  relacionados con una onda  J  patológica:  hereditarios  (síndrome  de  Brugada y tres tipos de síndromes de repolarización precoz) y adquiridos (TV/FV  mediada  por  isquemia  y  TV/FV  mediada  por hipotermia).  Por  lo  menos  el  patrón  de  repolarización  precoz y el síndrome de Brugada pueden ser debidos a la corriente dominante  y  transitoria  de  salida  de  potasio  (Ito).  La  tabla
resume las diferencias clínicas más importantes entre todos estos síndromes según la hipótesis de Antzelevitch. Probablemente el patrón de repolarización precoz tipo III de esta tabla representa una variante del síndrome de Brugada, y el patrón tipo II también puede considerarse peligroso, especialmente si aparece en derivaciones inferiores y el punto J > 2 mm y/o la amplitud cambia bruscamente. El patrón tipo I puede considerarse benigno.
Es necesario ante un ECG con patrón de repolarización precoz conocez: a) el voltaje y la localización del patrón y también si el patrón es fijo o cambia bruscamente; b) los antecedentes familiares así como los antecedentes personales de síncope o arritmias importantes, y c) estar seguros de los aspectos técnicos del registro del ECG. Es sorprendente, por ejemplo, comprobar  que  el patrón  de  repolarización precoz prácticamente desaparezca cuando se utiliza un filtro  pasobajo de 40 Hz especialmente en los aparatos analógicos (García-Niebla, et al., 2009) (Figs. 24.8 y 24.9).
Actualmente, los datos epidemiológicos sugieren que globalmente la presencia de un patrón de repolarización precoz en adultos jóvenes sin antecedentes familiares de muerte súbita aumenta el riesgo de FV de 4,5/100.000-11/100.000 (Rosso, et al., 2008). Esta diferencia es insignificante. Por lo tanto, el hallazgo casual de un patrón de repolarización precoz (onda J) durante un cribado, en ausencia de los signos específicos antes citados, no debería interpretarse como un marcador de mayor riesgo. Esta información es tranquilizadora, tanto para el médico como para el paciente.
24.9.2. Otros patrones electrocardiográficos

También se ha sugerido que un complejo QRS alto y estrecho con cierto grado de alteración de la repolarización que generalmente no es significativo podría ser un marcador de muerte súbita (Wolpert, et al., 2008) (Fig. 24.10). Esta posible asociación se ha de acabar de investigar.
Finalmente, Aizawa, et al. (1993) describen la aparición de FV idiopática en pacientes con bloqueo intraventricular dependiente de bradicardia, e Iturralde, et al. (2008) la asociación entre bloqueos intraventriculares y TV en niños (Cap. 21, Otras posibles  canalopatías).

 
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