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Alternancia eléctrica (Tabla 18.1 y Fig. 18.9)

24.8.1. Concepto

Ésta se caracteriza por una alternancia latido a latido de la morfología del ECG en relación con el latido previo. La alternancia eléctrica se produce cuando las alteraciones del QRS/T son debidas a cambios miocárdicos intrínsecos o, al menos, no las explican los cambios periódicos de la activación ventricular como los bloqueos, o no son debidos a una coincidencia con la presencia periódica de alguna arritmia. En este último caso hablaríamos de falsa alternancia (Tabla 18.1).
24.8.2. Alternancia del QRS

Ya hemos explicado (Cap. 19, Complejos QRS de morfología variable) que puede verse una alternancia eléctrica del QRS en ritmo sinusal en casos de taponamiento cardíaco y durante una taquicardia por reentrada de la unión AV por una vía accesoria.
Los casos que pueden considerarse seudoalternancia son: a) CVP bigeminados en el intervalo PR; b) preexcitación alternante, y c) bloqueo de rama alternante (Tabla 18.1).
24.8.3. Alternancia de la repolarización

Los casos de alternancia eléctrica de la repolarización se asocian a un mayor riesgo de sufrir TV/FV. Se ha sugerido que la alternancia microscópica de la onda T es un marcador de riesgo de muerte súbita en pacientes postinfarto (Rosenbaum, et al., 1994; Nieminen, 2010) y en otros contextos. Aquí nos referiremos a los casos en los que esta alternancia eléctrica es visible en el ECG de superficie. En nuestra experiencia se dan tres contextos clínicos muy definidos que manifiestan alternancia evidente del ST/T en el ECG de superficie y que pueden acompañarse de TV/FV:
-  La onda T alternante a veces precede la TV en TdP en pacientes con síndrome del QT largo (Fig. 18.7 C).
-  La onda T alternante asociada a un QT largo adquirido, como puede verse en casos de shock y/o alteraciones iónicas importantes (Fig. 18.7 D).
-  La alternancia del ST/T indicativa de isquemia importante e hiperaguda, tal como se observa en casos de síndrome coronario agudo que afecten a un área extensa de isquemia y también en casos de espasmo coronario importante de una arteria proximal (Fig. 18.7 B).
 

 
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