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Atletas (Figs. 23.8-23.11)

Ya hemos comentado (Caps. 7 y 9) las alteraciones del QRS-ST-T que pueden encontrarse en atletas y, especialmente, cómo hacer el diagnóstico diferencial del patrón ECG con rSr’ y/o elevación del ST que se encuentra con relativa frecuencia en atletas, con variantes de la normalidad como malformaciones torácicas, especialmente el pectus excavatum, y con el patrón de Brugada, especialmente el tipo II.  La figura 7.16 muestra las diferencias ECG más interesantes entre estas tres entidades.
Ahora abordaremos las alteraciones globales de ECG que pueden encontrarse en el ECG de superficie de los atletas, dividiéndolas en dos grupos: a) hallazgos frecuentes que pueden ser debidos al entrenamiento, y b) hallazgos infrecuentes del ECG no debidos al entrenamiento.
23.5.1. Morfología del ECG de superficie (Corrado, et al., 2010)

23.5.1.1. Hallazgos ECG relacionados con el entrenamiento

El ECG del atleta presenta a menudo hallazgos que pueden estar relacionados con el ejercicio y no requieren una evaluación adicional, como: a) bradicardia sinusal; b) bloqueo AV de primer grado o incluso bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach en reposo (véase más adelante); c) patrón de BRD incompleto (Figs. 7.16 y 23.9); d) onda R de mayor voltaje en derivaciones precordiales, sin otros criterios de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); e) complejo ventricular prematuro (CVP) aislado (véase más adelante), f) patrón de repolarización precoz; g) alteraciones del ST-T (véase Fig. 7.26) y después. En tal caso hemos de recordar que este patrón se ha asociado excepcionalmente con la muerte súbita (Haïssaguerre, et al., 2008) (Cap. 24, Patrón de repolarización precoz).
23.5.1.2. Hallazgos ECG no relacionados con el entrenamiento (Figs. 23.9 y 23.10)

Por el contrario, los hallazgos ECGs infrecuentes y no relacionados con el entrenamiento que pueden obligar a hacer una evaluación más completa son: a) ondas T negativas ? dos derivaciones contiguas; b) depresión del segmento ST; c) ondas Q patológicas; d) alteraciones importantes de la onda P; e) intervalo QT corto o largo; f) bloqueos de rama avanzados o hemibloqueos; g) criterios claros de HVI o derecha; h) alteraciones del QRS-ST en V1 sugestivas de patrón de Brugada, e i) la presencia de algunas arritmias (salvas o TV sostenidas, FA vagal, bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado  (véase  más  abajo).
La figura 23.8 muestra las alteraciones de la repolarización que se encuentran con mayor frecuencia en atletas bien entrenados (Plas, 1976) y que pueden o no estar relacionadas con el entreno pero obligan a descartar una miocardiopatía hipertrófica u otras posibles causas.
Se ha descrito (di Paolo, 2012) que las alteraciones de la repolarización evidentes aparecen más en atletas africanos.
23.5.2. Arritmias

Las arritmias que se encuentran más a menudo en atletas son las siguientes:
- CVP. No son inhabituales en atletas jóvenes y suelen desaparecer con el ejercicio. Las salvas de TV, y especialmente la  TV  sostenida,  han  de  considerarse  definitivamente  patológicas  y  han  de  estudiarse  a  fondo.
- Fibrilación auricular . Mientras que la FA paroxística raramente  se  ve  en  jóvenes  atletas,  la  incidencia  de   FA en atletas  adultos  es  superior  a  la  de  la  población  general (Mont,   et   al.,   2009).
- Pueden    detectarse    algunas    bradiarritmias    benignas, como  bradicardia  sinusal,  a  menudo  con  ritmo  de  escape de la unión, y/o bloqueo AV de primer e incluso de segundo grado tipo  Wenckebach,  que  ocurren  especialmente  por  la noche (Figs.  23.10  y  23.11).
- Bloqueo AV avanzado . No se debe asumir que es secundario al entrenamiento y obliga a  hacer  una  evaluación más completa.
- Muerte súbita.  Aunque la incidencia de muerte súbita en atletas es baja, constituye un gran problema social. En jóvenes atletas de competición, la incidencia de muerte súbita es aproximadamente de 1/100.000 personas/año (Maron, et al., 2009). En atletas de más  de  35  años  la causa más frecuente es la  cardiopatía  isquémica,  mientras que en jóvenes atletas las patologías que con mayor frecuencia se asocian a muerte súbita son la miocardiopatía hipertrófica, las anomalías coronarias congénitas, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (VD), la miocarditis, y muchas otras (Fig. 23.12). Se ha demostrado recientemente que el uso de agentes dopantes (esteroides anabolizantes androgénicos) puede provocar un  acortamiento significativo del intervalo  QT  (?350  ms),  aunque sin llevar a los valores del  síndrome  del  QT  corto.  Esto está  en  relación  con  el  aumento  de  las  corrientes  de  Ito e Ik, que provocan un acortamiento de la repolarización (Bigi,  et  al.,  2009).
La tabla 23.1 muestra las alteraciones cardíacas observadas en 161 atletas de élite con arritmias consideradas patológicas tras un estudio arritmológico (Bayés de Luna, et al., 2000). Más de un 40% tenían alteraciones cardíacas de base, cuatro (2,5%) habían sufrido un paro cardíaco recuperado documentado y tres una muerte súbita.
Los atletas deberían someterse a un  estudio  cardiológico que incluyese una historia  personal  y  familiar  completa, una exploración física, una buena interpretación del ECG y, si es  posible,  un  ecocardiograma,  una  herramienta  diagnóstica clave para determinar la presencia de cardiopatía valvular y miocardiopatía hipertrófica. Es especialmente importante el diagnóstico diferencial con  la  miocardiopatía  hipertrófica . La figura 21.5 muestra los puntos más importantes del diagnóstico diferencial. Ante un síncope u otros síntomas, especialmente de esfuerzo,  si  el  diagnóstico  no  queda  claro, han de utilizarse técnicas de imagen como la tomografía computarizada  multicorte, y especialmente la resonancia  magnética cardiovascular. Si es necesario, se ha de llevar a cabo un estudio electrofisiológico o incluso pruebas genéticas y hacer una biopsia del VD, especialmente ante un síncope de esfuerzo o un ECG «atípico». Utilizando estos procedimientos pueden diagnosticarse: miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del VD, otras miocardiopatías y anomalías coronarias, de aorta e incluso canalopatías.
En los atletas con una válvula aórtica bicúspide no se recomienda la práctica de ejercicio isométrico como levantamiento de pesas por el peligro que comporta debido a la frecuente asociación con aneurisma de aorta ascendente.

 
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