Contenidos

Bloqueos combinados de riesgo

24.4.1. Bloqueo bifascicular enmascarado clásico

La posibilidad de que bloqueo bifascicular (Figs. 11.50 y 11.54) de tipo BRD asociado a hemibloqueo superoanterior (HSA) o hemibloqueo inferoposterior (HIP) progrese a bloqueo AV avanzado no es muy elevada. Por lo tanto, no está indicada la implantación de un marcapasos en este tipo de bloqueo bifascicular si no hay síntomas y un intervalo PR largo. No obstante, es necesario hacer un seguimiento de cerca.
El bloqueo bifascicular enmascarado clásico (Cap. 11) es un tipo especial de bloqueo bifascicular con mal pronóstico. El diagnóstico de bloqueo bifascicular enmascarado se confirma en presencia de una onda R alta y ancha en V1 (el patrón electrocardiográfico sugestivo de BRD avanzado), sin registrarse onda S en I y VL. La presencia de un eje hiperdesviado a la izquierda se explica por un HSA asociado (Fig. 11.51) (Bayés de Luna, et al., 1989). A primera vista, en un ECG de este tipo parece que exista un BRI en el plano frontal (PF) mientras que en el plano horizontal (PH) se observa un BRD. La presencia de una onda R en V1 sin onda S en I y VL es debida a un crecimiento significativo del ventrículo izquierdo (VI) y/o un bloqueo de conducción asociado de la pared libre del VI. Las fuerzas de  activación final  (Fig. 11.53)  no se  dirigen hacia delante y a la derecha como en el bloqueo bifascicular clásico (vector 1), sino hacia delante y a la izquierda (vector 2).
En estos casos, el pronóstico es malo independientemente de que se implante o no un marcapasos (Bayés de Luna, et al., 1989). Esto es así porque este tipo de bloqueo habitualmente se detecta en pacientes con una cardiopatía evolucionada. De aquí que el diagnóstico per se sea un marcador de mal pronóstico.
El bloqueo bifascicular enmascarado raramente se presenta de forma intermitente (García-Moll, et al., 1994) (Fig. 11.52) (véase el pie de figura), o como aberrancia en caso de complejos auriculares prematuros muy precoces.
24.4.2. Bloqueo de rama derecha enmascarado en presencia de BRI avanzado

La presencia de QR en VR y V1 alta en un paciente con BRI sugiere que existe un BRD enmascarado. En presencia de insuficiencia cardíaca el retraso de activación del VD suele ser periférico (Van Bommel, 2011) (Fig. 11.30 A). En su ausencia lo más probable es que se deba a un BRD parcial troncular (Fig. 11.32).
24.4.3. Bloqueo de rama derecha asociado a bloqueo alternante de los dos fascículos de la rama izquierda

En 1968, Rosenbaum describió un tipo de bloqueo intraventricular que  podía  provocar  muerte  súbita  y  que  requería la implantación urgente de un marcapasos. ECG consecutivos mostraban BRD y HSA alternando con BRD y HIP (Rosenbaum, et al., 1968) (Fig. 11.56). Este  diagnóstico,  que  habitualmente tiene manifestaciones clínicas evidentes (mareos, presíncope, etc.), merece denominarse síndrome de Rosenbaum-Elizari (Bayés de Luna, 2011, p. IX). La implantación  de  un  marcapasos puede resolver el problema y mejorar la evolución del paciente. En  ausencia  de  cardiopatía  evolucionada  subyacente, el  pronóstico  puede  ser  bueno.
24.4.4. Bloqueo alternante de rama

En este caso, el ECG muestra alternativamente un patrón electrocardiográfico de BRI y de BRD, con o sin hemibloqueos asociados,  en  un  mismo  paciente  (Fig.  11.49).
En la mayoría de casos el paciente presenta síntomas (mareos, síncope) y es necesario implantar un marcapasos lo antes posible debido al potencial riesgo de bloqueo AV completo y muerte súbita. Tras haber implantado el marcapasos los pacientes pueden tener un buen pronóstico a largo plazo cuando el bloqueo es debido fundamentalmente a la afectación del sistema de conducción específico.

 
Apartado anterior Siguiente apartado