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Bloqueo de rama de alto riesgo

El bloqueo de rama es un marcador de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía de base, especialmente el bloqueo de rama izquierda (BRI). La presencia de un BRI, o incluso de un bloqueo de rama derecha (BRD) en pacientes postinfarto con disfunción ventricular/insuficiencia cardíaca es un marcador de riesgo de muerte súbita y, en caso de BRI, también es un marcador de mortalidad global (Bogale, et al., 2007). Los pacientes con insuficiencia cardíaca y BRI que presentan FA son los  que tienen  el peor  pronóstico (Baldasseroni,  et al., 2002; Vázquez, et al., 2009) (Cap. 15, Fibrilación auricular).
La aparición de novo de un BRD avanzado durante la evolución de un episodio agudo grave con dolor torácico y/o disnea constituye una señal de alarma . Esta situación nos obliga a considerar  el  diagnóstico  de  síndrome  coronario  agudo o tromboembolismo  pulmonar.  Si  durante  la  evolución  de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (IMEST) se observa la aparición de un patrón de BRD en precordiales es la oclusión está en la arteria descendente anterior proximal a la primera rama septal. Ésta es la arteria que irriga la rama derecha (Fig. 13.52) (Bayés de Luna-Fiol,  2008;  Wellens, et al., 2003). En cambio, debemos pensar en el diagnóstico de tromboembolismo  pulmonar  cuando  aparece  un  patrón de BRD «de novo» en pacientes con un episodio agudo en el que el síntoma disnea es más significativo  que  el  dolor  torácico. En este caso, el ECG también puede mostrar una elevación del segmento ST en diferentes derivaciones, así como taquicardia sinusal, además del BRD avanzado. La presencia de BRD suele indicar tromboembolismo pulmonar masivo y, por lo tanto, se asocia a un pronóstico muy malo. La causa de muerte no suele ser una arritmia primaria sino el fracaso hemodinámico  que  desencadenará  un  paro  cardíaco  (Fig.  10.16).
Es necesario descartar que el patrón de BRD pueda ser debido a conducción aberrante en el contexto de una taquicardia sinusal (bloqueo taquicardia dependiente). En tal caso, el pronóstico no dependería de la aparición del BRD. Por lo tanto, para determinar el pronóstico, hay que tener presente este hecho y procurar investigar si el paciente tenía previamente un BRD intermitente relacionado con el aumento de la frecuencia cardíaca.

 
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