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Bradicardia sinusal severa

En este capítulo comentamos los patrones ECG de riesgo, algunos ya discutidos en los capítulos 11 (bloqueo ventricular), 20 (cardiopatía isquémica) y 21 (cardiopatías hereditarias)
Cuando disminuye la actividad de marcapasos del nodo sinusal o la conducción del estímulo desde el nodo sinusal a las aurículas se producen arritmias pasivas, como la bradicardia sinusal debida a una reducción del automatismo o un bloqueo sinoauricular (Cap. 17).
En muchas situaciones como en el mixedema, la ingesta de fármacos (?-bloqueadores u otros antiarrítmicos), y en algunas alteraciones iónicas y metabólicas, puede presentarse una bradicardia sinusal importante, a menudo asintomática.
Se han descrito algunos casos asintomáticos de bradicardia sinusal importante hereditaria (por una mutación del canal iónico HCN4) (Nof, et al., 2007). Estos casos se asocian habitualmente a un buen pronóstico y no requieren la implantación de un marcapasos a largo plazo.
La presencia de una bradicardia sinusal significativa asociada a síntomas (mareos, síncope) confirma el diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal (Fig. 24.1). La causa más importante de este síndrome es la fibrosis idiopática del nodo sinusal, que es más frecuente en personas mayores. También está relacionada con muchas cardiopatías, especialmente la cardiopatía isquémica. Siempre han de  descartarse  fármacos que la puedan provocar (véase más arriba). La bradiarritmia secundaria a enfermedad del nodo sinusal (depresión significativa del automatismo sinusal y/o bloqueo sinoauricular) no desencadena síntomas graves si existe un ritmo de escape de la unión normal. La mayoría de síntomas están provocados por otras alteraciones asociadas: depresión del automatismo de la unión (lo que ocasiona un ritmo de escape más lento) y/o bloqueo auriculoventricular (AV). Si el ritmo de escape es normal, el paciente puede estar prácticamente asintomático o tener solamente síntomas leves (fatiga, mareos leves).
La enfermedad del nodo sinusal se asocia con frecuencia a arritmias supraventriculares, que alternan con bradiarritmias significativas (síndrome de bradicardia-taquicardia). De hecho, los pacientes con enfermedad del nodo sinusal a menudo experimentan arritmias supraventriculares intermitentes, especialmente fibrilación auricular (FA), y al final de  estas crisis es habitual observar pausas importantes (Fig. 24.2). Si esto ocurre tendrán síntomas ostensibles (presíncope o síncope,  signos  de  bajo  gasto  cardíaco,  disnea  paroxística,  etc.).
En estos casos, se recomienda la implantación inmediata de un marcapasos. El marcapasos tiene un efecto dual: en primer lugar, previene la aparición de la bradiarritmia y, en segundo lugar, si los episodios de taquiarritmia persisten, puede administrarse tranquilamente un tratamiento antiarrítmico adecuado para prevenir nuevos episodios. El marcapasos implantado debería ofrecer: 1) activación ventricular normal siempre que sea posible; 2) sincronía AV fisiológica, y 3) competencia cronotrópica fisiológica (aumento de la frecuencia cardíaca). Esto puede conseguirse con un marcapasos unicameral auricular (AAI) si no hay bloqueo AV. No obstante, tal como se ha mencionado en el capítulo 17, a menudo se acaba implantando un marcapasos universal bicameral con respuesta de frecuencia (DDDR). Esto ocurre especialmente cuando existen dudas sobre la aparición en un futuro de bloqueo AV. Además, si el electrodo auricular falla, la estimulación se puede mantener a través del electrodo ventricular (Cap. 17, Escogiendo el mejor marcapasos).

 
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