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Cor pulmonale

Esta sección aborda:
A. El cor pulmonale agudo provocado por tromboembolismo pulmonar o insuficiencia cardíaca aguda de cavidades derechas,  habitualmente  con  patología  de  base.
B. El cor pulmonale crónico, que suele afectar a personas mayores,  sobre  todo,  y  a  menudo  se  acompaña  de  enfisema.
C. Casos de hipertensión pulmonar primaria, a menudo en personas jóvenes y de mediana edad. La hipertensión  pulmonar con compromiso de cavidades derechas en las cardiopatías congénitas y valvulares se describe en diferentes secciones  de  este  capítulo  y  especialmente  en  el  capítulo  10.
22.5.1. Cor pulmonale  agudo (véase Cap. 10)

A. Tromboembolismo pulmonar.
El cor pulmonale agudo ocasionado por tromboembolismo pulmonar puede presentarse con un ECG normal en casos de tromboembolismo leve. Esto raramente es así en caso de tromboembolismo pulmonar moderado o importante. Los signos ECG más importantes en el diagnóstico, que tienden a desaparecer si la patología mejora, no son muy sensibles, pero sí muy específicos, y son los siguientes:
El signo de McGinn-White (SI QIII generalmente con elevación  del  segmento  ST  y  onda  T en  la  derivación III negativa) (Fig. 10.15) (10% de los casos).
Bloqueo avanzado de rama derecha, habitualmente con ascenso del segmento ST. Se observa en el tromboembolismo pulmonar grave (Fig. 10.16) (15% de los casos).
ÂQRS significativamente desviado hacia la derecha (30% de los casos).
Alteraciones de la repolarización (onda T negativa) en precordiales derechas (40% de los casos).
Taquicardia sinusal, habitualmente (Figs. 10.15  y 10.16), exceptuando en ciertos pacientes, habitualmente ancianos, con disfunción del nodo sinusal.
Onda P picuda y signos claros de CVD.
B. Insuficiencia  cardíaca  aguda  de  cavidades  derechas . Ésta  se  ve  precipitada  por  una  infección  respiratoria  o diferentes  procesos,  habitualmente  en  pacientes  con  cor  pulmonale de base. El ECG puede mostrar patrones similares a los observados  en  el  tromboembolismo  pulmonar,  especialmente una desviación del ÂQRS a la derecha y una onda T negativa  transitoria  en  precordiales derechas  (Fig.  10.14).
22.5.2. Cor pulmonale crónico

El término cor pulmonale crónico hace referencia al compromiso de las cavidades derechas debido a hipertensión pulmonar secundaria a patologías que afectan primordialmente a la función y/o la estructura pulmonar. Habitualmente se trata de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) causada por enfisema pulmonar o bronquitis. El diagnóstico se realiza cuando las pruebas de función pulmonar son patológicas (especialmente cuando existe una reducción del volumen espiratorio forzado durante el primer segundo), y cuando en la radiografía de tórax se observa un patrón enfisematoso (Thomas, 2011).
El ECG puede mostrar o no signos de CVD porque, aunque exista crecimiento, éste puede ser indetectable por  ECG (Cap. 10). De hecho, solamente un 33% de los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a cor pulmonale crónico presenta un ECG sugestivo de CVD. Por lo tanto, tal como ya se ha mencionado en el capítulo 10, el ECG no es muy sensible para detectar CVD.
Entre los criterios ECG más sugestivos de cor pulmonale crónico se encuentran (Cap. 10) (Spodick,  1959;  Zuckerman,  1948;  Zambrano, 1974):
Signos de CVD, especialmente un ÂQRS desviado a la derecha y rs, qrs o una onda R dominante en el complejo QRS de V1, QRS V2/QRS V1  > 5 y/o S ? R en V6  (Fig. 10.12).
ÂQRS a la derecha o con un patrón SI SII SIII en el plano frontal (Fig. 10.13). Puede ser difícil diferenciar esta morfología de una variante normal usando solamente el ECG  aunque los cambios en la onda P y T, si existen, pueden ayudar.
La presencia de los siguientes signos sugestivos de CAD: ÂP desviado a la derecha y onda P aplanada en I, picuda en II y III y a menudo – en V1, con un componente positivo máximo > 1,5 mm.
Bloqueo avanzado de rama derecha con características especiales (onda R pura con un voltaje ligeramente alto desde V1 a V2-V3) (Cap. 11). 
Signos en el ECG de enfisema pulmonar: ÂP > 60° (sensibilidad [SE]: 62%; especificidad [SP]: 83%) (Thomas, 2011). Otros signos ECG de enfisema son un acortamiento del QRS (< 75 mm) y un QRS de bajo voltaje.
Alteraciones de la repolarización, especialmente en derivaciones inferiores y/o precordiales derechas (Cap. 10). De todos estos signos ECG sugestivos de cor pulmonale crónico, los que tienen un peor pronóstico son la morfología SI SII SIII y los signos de CAD . El pronóstico empeora con la presencia  de  ambos  signos,  especialmente  si  el  gradiente  de  oxígeno alveoloarterial (PAO2-PaO2) es superior a 48 mmHg con oxigenoterapia domiciliaria (Incalzi, 1999). Sin embargo, los pacientes con cor pulmonale crónico con un ECG normal o prácticamente normal (> 50% del total) tienen mejor pronóstico.
22.5.3. Hipertensión pulmonar primaria

Afortunadamente, esta enfermedad es infrecuente. Es una patología difícil de tratar, aunque actualmente se dispone de nuevos y prometedores tratamientos (prostaglandinas e inhibidores de la endotelina).
El ECG muestra típicamente un patrón franco de CVD, habitualmente con morfologías  R  o  rsR’  y  ondas  T  negativas en  precordiales  derechas  y  RS  en  V5-V6.  Este  patrón  puede
atenuarse si el cuadro mejora (Fig. 22.13).

 
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