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Patología pericárdica

22.3.1. Concepto y diagnóstico

La enfermedad pericárdica engloba: 1) pericarditis inflamatoria aguda, que es idiopática, en general vírica, o debida a otras etiologías, con o sin derrame pericárdico y a menudo recurrente, que puede progresar a una fase crónica (pericarditis constrictiva); 2) pericarditis secundaria a hipersensibilidad o autoinmunidad; 3) otras formas de enfermedad pericárdica (urémica, neoplásica, mixedema, postinfarto, pospericardiotomía, etc.).
Los signos clínicos que van muy a favor de pericarditis son: a) antecedente de infección de vías  respiratorias altas unos días antes en la pericarditis vírica; b) las características del dolor, relacionado con la respiración e irradiado a cuello; c) la presencia de roce pericárdico, y d) cambios en el ECG (véase más adelante).
El diagnóstico diferencial de la pericarditis aguda que a menudo se acompaña de cierta inflamación miocárdica asociada, que no suele presentar problemas graves como la miocarditis aislada, (miopericarditis) se ha de hacer con la cardiopatía isquémica aguda, el aneurisma disecante y el patrón de repolarización precoz, entre otros. La tabla 19.3 muestra los criterios más importantes, incluyendo el ECG, utilizados para llevar a cabo el diagnóstico diferencial.
Precisamente porque se acompaña de dolor torácico y elevación del segmento ST, se ha de descartar un SCA. Esto no siempre resulta fácil, y hoy en día todavía es más complicado, porque la pericarditis detectada por ECG (normal o con una ligera elevación del segmento ST, en general convexa en relación con  la línea  isoeléctrica) presenta  a menudo  cierta miocarditis asociada, y ello puede provocar una ligera elevación de los valores de troponina, y por otra parte hay SCA (angina inestable) que no las elevan. Por lo tanto, la medición de los niveles de troponina no resulta siempre eficaz para diferenciar entre pericarditis y SCA.
Con cierta frecuencia se ha confundido la alteración del segmento ST de la pericarditis aguda, y en menor medida de un SCA, con la imagen de repolarización precoz que presenta una ligera muesca convexa al final del QRS y cierta desviación del segmento ST hacia arriba en relación con la línea isoeléctrica en el punto J. La repolarización precoz (RP) (Klatsky, 2003), se consideraba una imagen benigna, pero recientemente se ha demostrado que puede tener algún significado de mal pronóstico en presencia de ciertas características (Cap. 23). Esta confusión entre la pericarditis aguda y la RP ocurre tanto cuando la interpretación del ECG es manual como cuando es computarizada y es importante distinguirlas, especialmente cuando el patrón ECG es de un paciente con dolor torácico atípico. La prueba de esfuerzo nos ayuda porque normaliza la elevación del segmento ST en casos de repolarización precoz, pero no en caso de pericarditis o de enfermedad coronaria (Fig. 19.5).
22.3.2. Alteraciones del electrocardiograma

En esta sección nos centraremos en las alteraciones del ECG de la pericarditis idiopática, haciendo una breve mención a algunas de las implicaciones clínicas de las alteraciones del ECG en otras formas de patología pericárdica.


22.3.2.1. Electrocardiograma de la pericarditis idiopática

El ECG es muy variable. Se ha documentado que las alteraciones del ECG más características son las de la despolarización, y se presentan en cuatro estadios (Spodick, 1982) (Fig. 22.7): el primer estadio empieza con una ligera elevación difusa del segmento ST que en general es convexa en relación con la línea isoeléctrica, y a menudo se acompaña de una elevación del segmento PR en VR, con un patrón especular de depresión del segmento PR en cara inferior y/o lateral (Fig. 9.21). Unos días más tarde (segundo estadio), el ST vuelve a la línea de base, tras lo cual (tercer estadio) la onda T se hace negativa. Finalmente, se observa un retorno gradual al ECG normal (Fig. 22.7). No es habitual ver una evolución completa porque el paciente, a menudo, empieza el tratamiento pronto. A veces la onda T negativa está presente desde el primer ECG que se registra.
En otras ocasiones nos encontramos: 1) sin alteración de la repolarización; 2) solo existe onda T negativa; 3) la alteración de la repolarización no es difusa, o 4) las alteraciones de ST/T son más llamativas (miopericarditis). En un 15-20% de los casos pueden aparecer diferentes tipos de arritmias supraventriculares, especialmente una FA.
En la pericarditis aguda o durante una recurrencia, a menudo se observa la presencia de un desplazamiento del segmento PR (? 1 mm hacia arriba en VR y hacia abajo en derivaciones inferiores) como expresión de lesión auricular. Éste puede ser a veces el único indicador de la patología (Fig. 9.31).
Desde un punto de vista ECG, el diagnóstico de pericarditis viene apoyado por los siguientes datos:
Morfología y  extensión de  la  elevación del  segmento ST (Fig. 22.9 A). En términos generales, la supradesnivelación del segmento ST en la pericarditis aislada es leve (< 2-3 mm), en general convexa en relación con la línea isoeléctrica, y bastante difusa. Se ha de recordar que, cuando se asocia a miocarditis (miopericarditis), el segmento ST puede tener otras morfologías (Fig. 22.10).
Las alteraciones del segmento PR, típicamente elevado en VR y descendido en II, III y VF, son bastante habituales (Fig. 9.31). Estas alteraciones también se encuentran en los infartos auriculares, pero solamente aparecen durante la evolución de un infarto anterior extenso, que generalmente tiene ondas Q profundas y evidentes.
Evolución . No hay onda Q y la imagen del  ST  elevado tiende a desaparecer en pocos días, con o sin la presencia de una onda T negativa difusa final (Fig. 22.9), que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de T negativa/plana   (Tabla   13.4).
Miocarditis asociada . Las  alteraciones  del  ECG  en  pacientes con pericarditis dependen en parte de la  presencia  de miocarditis asociada, que podría explicar las alteraciones más persistentes y llamativas del segmento ST:  una  elevación  cóncava en relación  con  la  línea  isoeléctrica,  una  onda  T  más negativa   y,   en   algunos   casos,   taquicardia   sinusal   (Fig.   22.10).
22.3.2.2. Electrocardiograma en otras patologías pericárdicas

En caso de pericarditis constrictiva, el ECG muestra característicamente una alteración persistente y difusa de la repolarización que no suele ser muy llamativa, y a menudo muestra ondas P patológicas.
En casos de pericarditis con un gran derrame pericárdico, las alteraciones difusas de la repolarización suelen acompañarse de un bajo voltaje del complejo QRS y de la onda T pero no de la onda P. En cambio, en presencia de gran edema periférico de diferentes etiologías se puede observar que disminuye el voltaje de la P, el QRS y la T (Fig. 22.5).
A veces la pericarditis puede presentarse  como  complicación postoperatoria de cirugía  cardíaca .  Los  patrones  ECG del complejo QRS pueden prestarse a confusión debido a la enfermedad asociada, pero la elevación del intervalo PR en VR (si la hay) y la morfología convexa de la  elevación  del  segmento ST en relación con la línea isoeléctrica ayudan  a  establecer  el  diagnóstico  correcto.
Cuando en los infartos transmurales con onda Q la elevación del segmento ST persiste a las 48-76 h sin que la onda T se haga negativa, se ha de sospechar una pericarditis regional, que podría preceder a la ruptura cardíaca (Fig. 22.11) (Reeder, 2000; Lecciones 13 y 20).
El signo más específico de taponamiento cardíaco es la evidencia de alternancia eléctrica del complejo QRS. En estos casos, el estudio del derrame pericárdico ayudará a establecer el diagnóstico etiológico que, desgraciadamente, no suele ser secundario a pericarditis idiopática sino a neoplasias o infecciones infrecuentes (Fig. 22.12) (Cap. 19).

 
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