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Cardiopatías valvulares

Actualmente, la incidencia de cardiopatía valvular de origen reumático en países desarrollados es muy baja, y suele encontrarse solamente en población inmigrante. No obstante, todavía hay muchos adultos con cardiopatía valvular reumática adquirida muchas décadas atrás. Las causas actuales más frecuentes de cardiopatía valvular son la insuficiencia mitral por prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía isquémica, la estenosis aórtica  calcificada  degenerativa,  muy  frecuente en la gente mayor, y la valvulopatía aórtica secundaria a válvula aórtica bicúspide. La presencia de crecimiento ventricular izquierdo (CVI) o derecho (CVD) suele indicar que la enfermedad es grave. A continuación se exponen los hallazgos ECG más frecuentes y su significado clínico.
22.1.1. Valvulopatía mitral: cambios del electrocardiograma

La estenosis mitral se presenta típicamente con una onda P – en V1 y una onda P bifásica y ancha en otras derivaciones, especialmente I y II, como expresión de crecimiento auricular izquierdo (CAI) (P mitrale) (Fig. 9.3 D). A lo largo de la evolución natural de la estenosis mitral, es muy habitual la aparición de FA; cuanto más anómala es la onda P, más probable es  la  aparición de  la  arritmia. En este  sentido,  la presencia de una onda P ? 0,12 y – en II, III y VF es un marcador muy específico de arritmia supraventricular paroxística (Bayés de Luna, 1998). De acuerdo con nuestra experiencia, prácticamente todo paciente con cardiopatía valvular que presenta este tipo de bloqueo interauricular ha presentado una arritmia paroxística, especialmente flutter atípico, durante  el primer año (Fig. 9.22) (Cap. 9).
En pacientes con estenosis mitral, por otro lado, la presencia de signos de CVD en el electrocardiograma (ECG) (onda R evidente [? 3 mm] en V1) sugiere hipertensión pulmonar (Fig. 10.4 A) y una relación del voltaje del QRS en V2/V1 superior a 5, CAD y CVD (Fig. 9.7). Los signos ECG de CVI sugieren la posibilidad de  otras  lesiones  asociadas  (insuficiencia  mitral  y/o  enfermedad  valvular  aórtica  asociada).
La insuficiencia mitral no grave, sola o asociada a estenosis mitral, puede alterar ligeramente el ECG. Cuando se encuentra una insuficiencia significativa, sin embargo, se observan signos ECG de CVI asociados a una onda P patológica.  En el prolapso mitral son habituales las alteración de la repolarización en II, III, VF y precordiales izquierdas y las arritmias auriculares, especialmente complejos auriculares prematuros  frecuentes  y  fibrilación  auricular  (FA),  así como  arritmias  ventriculares  (Fig.  22.1),  especialmente cuando el prolapso mitral es importante, en cuyo caso el ECG pocas veces es normal.
La insuficiencia tricuspídea secundaria a estenosis mitral importante con hipertensión pulmonar suele mostrar signos evidentes de crecimiento de cavidades derechas en el ECG (Figs. 10.33-10.35).
22.1.2. Valvulopatía aórtica: alteraciones del electrocardiograma

La estenosis valvular aórtica aislada, a menos que sea en un estadio muy evolucionado, no se acompaña frecuentemente de signos significativos de dilatación auricular izquierda o de FA. Por lo tanto, la presencia de estos signos en casos no avanzados ha de hacer sospechar una valvulopatía mitral asociada.
En los estadios iniciales de CVI existe un patrón de morfología qR con onda T positiva en derivaciones laterales izquierdas que es más evidente en la regurgitación que en la estenosis aórtica (una onda q más profunda y una onda T más alta). Se consideró que este patrón era consecuencia de la sobrecarga hemodinámica diastólica (Cabrera, 1956) (Cap. 10). Sin embargo, actualmente sabemos que, en casos avanzados tanto de estenosis aórtica como de insuficiencia aórtica, la morfología generalmente es similar, presentando el denominado «patrón de sobrecarga» (strain) (Fig. 10.26) (segmento ST un poco deprimido seguido por una onda T negativa y asimétrica). Aunque el patrón del segmento ST/onda T es similar en ambos casos, en la insuficiencia aórtica la onda R a menudo suele ir precedida de una onda Q habitualmente pequeña, que tiende a disminuir con el tiempo, mientras que en la estenosis aórtica la morfología del complejo QRS tiende a ser una onda R pura (Fig. 10.26).
A veces, puede darse un patrón mixto (onda T más negativa de lo habitual y/o más simétrica y un descenso más marcado del segmento ST debido  a  un  factor  primario  adicional, como una isquemia o compromiso miocárdico asociados) (Cap. 10)  (Fig.  10.28).
El denominado patrón de sobrecarga diastólica se observa durante los estadios iniciales de cualquier tipo de crecimiento ventricular secundario a patología valvular aórtica, no solamente por insuficiencia aórtica. El patrón de sobrecarga tipo strain, denominado por Cabrera en 1956, patrón de sobrecarga sistólica, se observa en estadios más avanzados de valvulopatía aórtica, independientemente de si predomina la estenosis o la regurgitación. Por otro lado, se ha demostrado que la presencia o ausencia de una onda q en V5-6 está más directamente relacionada con el grado de fibrosis septal (más fibrosis, menos onda q) que con el tipo de lesión (Bayés de Luna, 1998) (Cap. 10) (Figs. 10.22 y 10.23).
La presencia de signos evidentes de CVI con un patrón «de sobrecarga tipo strain» es indicativo de severidad y la duración de la valvulopatía aórtica y a menudo se correlaciona con la presencia de síntomas. Sin embargo, no es infrecuente, en pacientes con estenosis aórtica severa en un estadio avanzado y con CVI significativo, que las alteraciones del ECG sean discretas. Esto no suele ser lo habitual en pacientes con insuficiencia aórtica evolucionada.

Los casos con valvulopatía aórtica evolucionada presentan más arritmias ventriculares y más casos de bloqueos intraventriculares y auriculoventriculares (AV) (calcificación de la válvula aórtica) que los casos con valvulopatía mitral evolucionada, pero estos últimos presentan con mayor frecuencia FA.

 
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