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Onda P anormal

En el capítulo 7 se han descrito las características de la onda P normal en lo que se refiere a morfología, voltaje y dirección espacial (ÂP). A continuación expondremos la utilidad clínica de algunas de las alteraciones de la onda P.
19.4.1. Alteración del eje de la onda P (ÂP)

En relación con el ÂP, la verticalización del corazón desplaza el ÂP a la derecha pero no a más de 90° (onda P aplanada en I), mientras que su horizontalización lo desplaza hacia la izquierda. En situaciones patológicas, como un crecimiento de la aurícula derecha en adultos (cor pulmonale, enfermedad valvular con compromiso de cavidades derechas), el ÂP suele estar desviado hacia la derecha (P pulmonale), aunque no suele estar más allá de los 90° (Cap. 9). Además, suele ser bastante habitual en pacientes con cardiopatías congénitas y afectación  de  cavidades  derechas  que  el ÂP esté un poco desviado hacia la izquierda, igual que en los casos de crecimiento auricular izquierdo (P congenitale) (Cap. 9).
19.4.2. Alteraciones de la morfología y el voltaje de la onda P

En relación con el voltaje y la morfología de la onda P, se ha de destacar lo siguiente:
–  Una onda P superior a 2,5 mm o mayor de 0,10 s se ha de considerar patológica (Fig. 7.8). Sin embargo, la altura de la onda P puede ser mayor en individuos normales con simpaticotonía e hipoxia o incluso puede modificarse clínicamente con la respiración. Además puede quedar oculta o enmascarada dentro del segmento ST durante el ejercicio.
–  La onda P sinusal nunca debe ser negativa en la derivación
Si esto sucede puede ser debido a: artefactos (intercambio de electrodos de ambos brazos); cardiopatía congénita con inversión auricular, con la aurícula derecha en el lado izquierdo, como es el caso de la dextrocardia; o un ritmo ectópico, que es la explicación más habitual.
–  En condiciones normales la onda P es positiva o –, pero predominantemente positiva en V1. Se ha de sospechar crecimiento auricular izquierdo cuando se observe una onda P con una duración superior a los 100 ms, con una morfología – de predominio negativo y un registro lento de la parte negativa (Cap. 9) (Tabla 9.2). La presencia de un bloqueo interauricular parcial aislado también prolonga la duración de la onda P, pero la onda P en V1 no suele tener un modo predominantemente negativo (Fig. 9.12). Algunos pacientes con cor pulmonale, o simplemente con enfisema pulmonar, pueden mostrar una onda P – en V1 o incluso una onda P negativa de bajo voltaje, aunque, en tal caso, la duración de la onda P es normal y la rama ascendente de la deflexión negativa de la onda P no es tan lenta, tal como sucede en caso de crecimiento auricular izquierdo. Además, la onda P puede ser transitoriamente patológica en V1 (predominio del componente negativo) en el contexto de un edema agudo de pulmón (Fig. 9.13).
–  Una onda P – en II, III y VF siempre es patológica. Esta es debida a un bloqueo interauricular avanzado con activación retrógrada de la aurícula izquierda (Bayés de Luna, et al., 1985, 1988) (Fig. 9.16). Hemos demostrado que la presencia de este tipo de bloqueo interauricular a menudo se acompaña de arritmias supraventriculares, especialmente de flutter auricular atípico (Bayés de Luna, et al., 1988); por este motivo se considera un nuevo síndrome arrítmico (Daubert, et al., 1996; Braunwald, 2012).
–  Se ha de tener presente que la onda de repolarización auricular (Ta) habitualmente queda enmascarada por el complejo QRS. Sin embargo, es posible verla tanto en situaciones normales (simpaticotonía) como patológicas (infarto auricular, pericarditis, intervalo PR largo) (Cap. 9).
–  Las tablas 9.1 y 9.2 muestran los criterios ECG de crecimiento auricular derecho e izquierdo. En el capítulo 9 también se exponen todas las características ECG de los diferentes tipos de bloqueos a nivel interauricular.

 
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