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Intervalo QT anormal

Comentaremos los intervalos QT anormales (intervalo QT corto e intervalo QT largo) y la importancia de la medición del intervalo QT en diferentes derivaciones de superficie (dispersión del intervalo QT). En el capítulo 7 ya se han expuesto las características del intervalo QT normal y también cómo se ha de medir. Aquí nos referiremos al intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) (Figs. 7.4 y 7.6), aunque un intervalo QT no corregido excesivamente largo (> 440-460 ms y especialmente si es > 500 ms) es siempre patológico. A veces esta medición resulta dificultosa porque la onda T está aplanada y/o no queda del todo clara la presencia o no de una onda  U. Existen causas hereditarias y adquiridas de QT corto y largo que se exponen en detalle en los capítulos 21 y 24.
19.3.1. Intervalo QTc corto

Se ha descrito una nueva cardiopatía hereditaria poco frecuente caracterizada por un intervalo QT muy corto no relacionado con ninguna causa conocida y a cualquier frecuencia cardíaca en familias con antecedentes de muerte súbita (síndrome del intervalo QT corto) (Gaita, et al., 2003). Recientemente se ha publicado una puntuación diagnóstica (Gollob, et al., 2011) (Cap. 21) (Tabla 21.7 y Fig. 21.13).
A veces puede verse un intervalo QT algo corto en casos de repolarización precoz (RP), un patrón que se considera benigno pero que en algunos casos puede tener un significado pronóstico desfavorable debido a su posible asociación con la fibrilación ventricular (FV) idiopática (Haïssaguerre, et al., 2008) (Cap. 24) (Fig. 24.8). De hecho, se ha descrito recientemente una alta prevalencia de RP en el contexto del síndrome del QT corto (ver Cap. 24).
Un intervalo QT corto adquirido puede ser debido a la administración de digitálicos . Este efecto ya se observa  en rango terapéutico pero  se  hace  mucho  más  evidente  en  caso de intoxicación digitálica (Figs. 23.14 y 23.15). En algunos desequilibrios iónicos, como la hipercalcemia y la hiperpotasemia, también se observa un  acortamiento  del  intervalo QT (Cap. 23).
Según algunos autores, un intervalo QT muy corto en el registro Holter podría ser, igual que el intervalo QT largo, un marcador de mal pronóstico (Algra, et al., 1993).
19.3.2. Intervalo QTc largo

Un intervalo QTc largo en el contexto de un síndrome del QT largo hereditario es un marcador de muerte súbita por arritmias ventriculares malignas (síndrome de Jervell y Lange-Nielsen y síndrome de Romano-Ward) (Zareba, et al., 1998; Schwartz, et al., 2001; Moss, et al., 1995). Esto se comenta en el capítulo 21 (Cardiopatías hereditarias).
En pacientes postinfarto puede verse un QT largo adquirido (Schwartz-Wolff, 1978) al igual que durante un ictus y en algunas alteraciones iónicas como la hipomagenesemia y la hipocalcemia. Esto último a veces se observa en situaciones graves como sepsis, toxicidad o shock metabólico, y puede precipitar una FV (Fig. 24.7). Los factores que predisponen a la prolongación del intervalo QT pueden encontrarse en  la tabla  19.1.
Se dispone de suficientes datos que demuestran que la repolarización puede prolongarse por  la  acción  de  diferentes fármacos . La tabla 19.2 muestra los diferentes tipos de fármacos que  se  asocian  a  una  prolongación  del  intervalo  QT y a un riesgo potencial de arritmias (para más  información puede consultarse www.qtdrugs.org). Recientemente,  las  agencias sanitarias (Food and Drug Administration [FDA], Agencia Europea del Medicamento [EMEA]) han impuesto un control estricto de los nuevos fármacos que afecten  a  la  repolarización, porque incluso un alargamiento relativamente leve del intervalo QT causado por el uso de estos fármacos puede relacionarse   con   la   aparición   de   torsades   de   pointes   y muerte súbita (Sarapa, et al., 2004). Entre estos fármacos se encuentran los fármacos antiarrítmicos de la clase I así como varios fármacos con diferentes propiedades terapéuticas, como terfenadina y cisaprida (Cap. 24). Por otro lado, el intervalo QTc largo observado tras la administración de amiodarona puede asociarse a un efecto antiarrítmico favorable (Surawicz-Knoebel, 1984). Esto puede explicarse muy probablemente por el hecho de que, aunque se alargue la repolarización, esta prolongación es homogénea, provocando menos dispersión de periodos refractarios y un menor riesgo de arritmias por reentrada.
19.3.3. Dispersión del intervalo QT

La dispersión del QT representa la  diferencia  en  la  medición del QT en diferentes derivaciones. En general, no  hay mucha diferencia en individuos sanos (< 50 ms) (poca dispersión del QT) . En cambio, se han descrito diferencias significativas en  pacientes  con  intervalo  QT  largo  congénito (> 80-100 ms) y, en  menor  grado,  en  pacientes  postinfarto  y con otras cardiopatías (Day, et al., 1990). La dispersión del intervalo QT largo se considera un signo de mal pronóstico (Surawicz, 1996; De Bruyne, et al., 1999). También se han descrito  algunos  resultados  contradictorios  (Zabel,  et  al.,  1998).
Persisten ciertos interrogantes en relación con  la  explicación electrofisiológica de la dispersión del  intervalo  QT . Los autores que demostraron  en  estudios  experimentales  que las diferencias en la longitud del intervalo QT podrían ser explicadas por  un  efecto  local,  lo  que  significa  diferencias  en la duración de la repolarización en diferentes áreas del corazón (Zabel, et al., 1995), no  han  constatado  que  la  medición  de este parámetro sea útil en la  práctica  clínica,  ni  siquiera utilizando los mejores parámetros para  medir  la  dispersión  del QT (Zabel, et al., 1998). El grupo de Rotterdam considera que la dispersión  del intervalo  QT no  es secundaria  a heterogeneidad en la duración de la repolarización sino más  bien  a  un efecto  de  proyección;  esto  hace  referencia  a  la  imposibilidad de determinar el final de la repolarización en algunas derivaciones debido a que la parte final del asa de la onda T, especialmente cuando es redondeada, no genera vectores medibles dado que su proyección en esas derivaciones es nula (Kors, et al., 1999). Este grupo ha observado que la medición del intervalo QT y de la dispersión del intervalo QT son buenos parámetros clínicos para estratificar el pronóstico (De Bruyne, et  al.,  1999).
Estas discrepancias en relación con el mecanismo responsable de la dispersión del intervalo QT son una desventaja adicional al evaluar su utilidad. Sin duda, ésta sigue viéndose limitada por los problemas metodológicos inherentes a la forma de medir la dispersión del QT y por no estar claro cuál es el tipo de medición que se debería hacer (para una mayor precisión, debería realizarse en las 12 derivaciones al mismo tiempo) y porque no se conocen bien los límites de la normalidad.
En resumen, en algunas cardiopatías se observa una clara dispersión del intervalo QT, como en el síndrome del QT largo hereditario, en las que a menudo se observan valores superiores a 80-100 ms. Sin embargo, debido a las limitaciones metodológicas, sigue habiendo ciertas dudas  en  relación con su utilidad clínica cuando los valores son  solo ligeramente superiores a los valores normales (60-80 ms),  tal como suele ocurrir en pacientes postinfarto y en aquellos con insuficiencia cardíaca (Surawicz, 1996). Por lo tanto, la medición de la dispersión del intervalo QT no se ha aceptado como útil en la práctica clínica en el caso de  las  cardiopatías adquiridas . En ocasiones, se usa ocasionalmente en farmacología clínica para  evaluar  el  posible  efecto  proarrítmico  de  algunos  fármacos  que  alteran  la  repolarización.

 
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