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Introducción

Al evaluar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debemos ser capaces de detectar cualquier alteración que exista. Si la hay, se ha de determinar su valor pronóstico y sus posibles implicaciones clínicas.
La electrocardiografía (ECG) desempeña un papel clave en el  diagnóstico  de  las  arritmias  y  de  las  alteraciones  de la conducción auricular y ventricular, de la preexcitación y de muchas cardiopatías hereditarias . En tales casos, puede hacerse un diagnóstico fiable solamente con el ECG. En otras patologías, como el crecimiento  de  cavidades  y  los  diferentes estadios de la cardiopatía isquémica, el ECG no siempre es suficiente para  hacer  el  diagnóstico  y,  en  algunos  casos, tal como  ya  se  ha  expuesto, su  capacidad  diagnóstica  es  inferior a la de otras técnicas, como es el caso del crecimiento de cavidades y la ecocardiografía (Cap. 10). Además, las alteraciones del ECG usadas como criterios diagnósticos de crecimiento de cavidades (Caps. 9 y 10) o isquemia (Caps. 13 y 20) a veces pueden ser debidas a otras causas. Por lo tanto, es necesario conocer la sensibilidad, especificidad y el valor  predictor de diferentes criterios diagnósticos del ECG en cada contexto  para  poderlos  entender  correctamente  (Cap.  8).
En el primer grupo de patologías  (aquellas  en  las que la ECG  es  la  principal  técnica  diagnóstica),  el  ECG es el «patrón oro»  para  el  diagnóstico .  El  médico  suele ser el responsable si el mismo es incorrecto, porque no  ha sabido interpretar el trazado o desconoce los criterios  necesarios para establecer  dicho  diagnóstico.  Así,  una  onda  ?  y/o un intervalo PR corto puede pasarse por alto si el médico desconoce su importancia para el diagnóstico de  preexcitación. En el segundo grupo de patologías, el médico que interpreta  el  trazado  del  ECG  puede  sospechar  el  diagnóstico o incluso confirmarlo en algunos casos, especialmente  si  dispone de datos  clínicos  para  hacer  la  correlación.  Un  ejemplo de  este  tipo  de  patología  es  el  infarto  agudo  de  miocardio.
Es posible diagnosticar ciertas patologías, como un bloqueo completo de rama, algunos casos claros de preexcitación, muchas arritmias, algunas canalopatías, etc. únicamente mirando el ECG. En otros casos, puede sospecharse ante determinadas  patologías,  cuando  además  existe  un  contexto  clínico adecuado como por ejemplo dolor precordial. Por otra parte, algunos patrones ECG también pueden ser marcadores de un proceso grave o riesgo de muerte súbita (p. ej. canalopatías y algunas miocardiopatías). Ya hemos comentado que a menudo resulta crucial conocer la situación clínica del paciente para interpretar la importancia de una alteración del ECG. Un ejemplo de la importancia del contexto clínico (diagnóstico al lado de la cama) es la morfología rsR’ en V1:
Un patrón de BRD completo (QRS ? 0,12 s) asociado a taquicardia y disnea que aparece bruscamente en un paciente encamado sugiere un tromboembolismo pulmonar significativo. Sin embargo, el mismo patrón sin alteraciones clínicas asociadas en una persona mayor no es un marcador de mal pronóstico.
Una morfología rsR’ en V1 en un niño o un adolescente con un complejo QRS de menos de 0,12 s de duración y una repolarización normal sin cambios de la frecuencia cardíaca con la respiración ha de sugerir una comunicación interauricular. La auscultación de un segundo ruido cardíaco desdoblado fijo y la presencia de hiperaflujo pulmonar en la radiografía de tórax apoyan el diagnóstico, que puede confirmarse mediante ecocardiografía.
A continuación expondremos cómo el estudio de las ondas y los intervalos del ECG, así como el conocer sus valores normales, permite no solamente identificar si un trazado ECG está dentro del rango de la normalidad, sino también diagnosticar si presenta una alteración y comprender las implicaciones clínicas de la misma. Algunos de los patrones ECG pueden corresponder a variantes de la normalidad o a una determinada patología, y a menudo se necesitan datos clínicos u otras exploraciones para clarificar el problema. La morfología SI, SII, SIII es un buen ejemplo de esta situación (Fig. 10.13).
Queremos dejar claro que algunos aspectos de este capítulo ya han sido abordados en el capítulo 7, en el que se ha explicado detalladamente el valor normal de diferentes parámetros. Aquí describiremos sobre todo las alteraciones de los mismos.
A continuación estudiaremos las alteraciones de los diferentes intervalos cardíacos (PR y QT) y ondas (P, QRS, ST, T, U). Podemos consultar el capítulo 7 para revisar las características normales de todos estos parámetros. También enumeraremos las características del ritmo sinusal y de las principales alteraciones del ritmo cardíaco.

 
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