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Diagnóstico diferencial entre varias arritmias en situaciones especiales

Si se aplican bien los conocimientos ECG establecidos a lo largo de este libro, no debería ser difícil determinar de qué tipo de arritmia se trata. Sin embargo, nos gustaría revisar algunas claves diagnósticas ECG para algunas situaciones en las que llegar a un diagnóstico correcto es a veces difícil.
18.10.1. Ritmo sinusal diagnosticado como ritmo ectópico

El paciente puede mostrar taquicardia moderada (100130 lpm), sin actividad auricular visible. En esta situación, ya hemos comentado que es útil realizar maniobras (p. ej. la respiración profunda) para conseguir cambios en la frecuencia, lo que nos puede permitir comprobar si aparece la onda P, en cuyo caso es probable que el ritmo sea sinusal (Fig. 15.5). En ocasiones, los ritmos ectópicos auriculares pueden también presentar cambios sutiles con dichas maniobras, pero la polaridad de las ondas P, por lo general, permite distinguir entre el ritmo sinusal y la taquicardia auricular ectópica.
En muy raras ocasiones, un diagnóstico equivocado se debe al hecho de que a pesar de que existe ritmo sinusal, la onda P no es visible (ritmo sinusal oculto). Esto se explica por la presencia de una fibrosis significativa auricular que genera potenciales que no se pueden medir por el ECG de superficie, aunque pueden ser detectados a través de técnicas de amplificación de ondas (Bayés de Luna, et al., 1978) (Fig. 15.37).
La conducción sinoventricular es un tipo muy poco frecuente de activación cardíaca, en el que la onda P a veces no es visible debido a que el ritmo sinusal se conduce al nodo AV y los ventrículos, pero con activación retardada de las aurículas, que incluso puede quedar escondida en el complejo QRS (Bellet, 1969). Este tipo de conducción suele producirse en  alteraciones  electrolíticas,  tales  como  la  hiperpotasemia, y es responsable de algunos de los casos poco frecuentes de ritmo sinusal con intervalo PR corto, o incluso onda P no visible (véase Fig. 23.20), debido, como hemos dicho, a la activación retardada auricular, que puede explicar el intervalo PR corto, que puede confundirse con preexcitación (Fig. 7.3 B), o incluso con un ritmo de la unión AV cuando la onda P retrógrada queda oculta en el QRS (Fig. 7.3 C).
18.10.2. Diagnóstico diferencial entre flutter 2 × 1 y ritmo sinusal

Esta confusión puede ocurrir cuando la frecuencia del flutter 2 × 1 es lenta (alrededor de 200 lpm) y, por tanto, la frecuencia del complejo QRS es de alrededor de 100 lpm. En esta situación, una onda f puede estar oculta dentro del complejo QRS o colocada al final del mismo de forma que no se ve bien, mientras que la otra «f» puede confundirse con una onda P sinusal (Fig. 15.14). Para realizar el diagnóstico correcto es importante: a) estar al tanto de esta posibilidad, es decir, que las ondas de flutter pueden ocultarse en el complejo QRS, y b) evaluar si el paciente tiene una frecuencia cardíaca fija en el tiempo, cosa que no ocurre en ritmo sinusal, y esto, en consecuencia, apoya el diagnóstico de flutter 2 × 1.
Tal como se ha mencionado anteriormente, a menudo es imposible distinguir entre un flutter lento atípico y una taquicardia auricular monomorfa rápida (Cap. 15. Flutter auricular). Desde el punto de vista clínico, esto no es un problema relevante, ya que ambas arritmias pueden considerarse la misma, en contraste con el caso de confundir un flutter 2 × 1 con un ritmo sinusal, ya que este error puede llevar a un diagnóstico y manejo terapéutico incorrectos.
18.10.3. Taquicardia aberrante supraventricular mal diagnosticada como taquicardia ventricular

En esta situación, independientemente de los criterios diagnósticos ya discutidos (Cap. 16. Taquicardias ventriculares clásicas monomórficas, Tabla 16.4 y Fig. 16.16), es útil tener en cuenta lo siguiente al evaluar una taquicardia con complejos QRS anchos:
a) En presencia de cardiopatías, y sobre todo de cardiopatía isquémica, lo más probable es que la arritmia sea de origen ventricular.
b) Las  taquicardias  ventriculares  pueden  presentar  una  frecuencia ligeramente irregular, sobre todo en su inicio. Sin embargo, cuando se observa una irregularidad significativa del ritmo cardíaco, y existen complejos QRS estrechos que no cumplen con los criterios de captura porque aparecen de forma precoz o tardía (en la TV, las capturas sinusales son estrechas, pero siempre precoces), es probable que se trate de una FA en un paciente con síndrome de WolffParkinson-White (WPW), en lugar de una TV (Fig. 15.31). Las taquicardias supraventriculares que pueden presentar
complejos QRS anchos son las siguientes:
a) Flutter auricular 2 ? 1 en pacientes con síndrome de WPW (Fig. 15.41 B) o bloqueo de rama.
b) Taquicardia  por  reentrada  de  la  unión  con  conducción anterógrada a través de una VA (Fig. 16.18).
c) Taquicardia por reentrada de la unión con conducción anterógrada a través de una vía de preexcitación atípica (Fig. 15.16).
d) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (Fig. 16.19).
18.10.3.1. Taquicardia paroxística con complejo QRS < 0,12 s y r’ en V1

Si las ondas auriculares no se ven, lo más probable es que el patrón ECG con r’ a veces muy pequeña, terminal en V1, no se deba a bloqueo de rama derecha parcial (r’). La causa de la morfología con r’ final del complejo QRS es a menudo una onda P’ con conducción retrógrada en caso de una TRU-E (Figs. 15.11 y 15.13).
Si se observa una onda auricular precediendo al complejo QRS, y además hay una r’, esta  última  puede  ser  la  segunda onda F de un flutter 2 ? 1, que está situada al final del complejo QRS. La cadencia de las ondas auriculares (ondas F) debe medirse con  un  compás  para  demostrar  que  la  aparente  onda r’ en V1 es, en realidad, una onda F (Fig. 15.33).
18.10.4. Pausa debida a una arritmia activa

En ocasiones, extrasístoles auriculares ocultos inician una pausa que no es causada por una arritmia pasiva, sino por una activa. En algunos casos, en presencia de bigeminismo oculto, existe un ritmo regular lento. La clave para el diagnóstico es demostrar la presencia de la  onda  P  ectópica  al final de la onda T como una onda de muy bajo voltaje y duración (Fig. 18.5), o como una muesca en la pendiente ascendente o descendente de la onda T (Fig. 17.8).
Si el ECG de superficie no nos puede sugerir este diagnóstico, se pueden utilizar otras técnicas para valorar si una onda P’ en realidad está oculta en la onda T: la amplificación de ondas, la mayor velocidad de registro  (Fig.  15.37),  el filtro de la onda T (Fig. 25.16) y utilizar derivaciones especiales (Cap. 25).
 
Bibliografía

Bakker AL, Nijkerk G, Groenemeijer BE, et al. The Lewis lead. Making recognition of P waves  easy  during  wide  QRS  complex  tachycardia.  Circulation.  2009;119:92.
Bayés de Luna A, Boada FX, Casellas A, et al. Concealed atrial electrical activity. J Electrocardiology. 1978;11:301.
Bayés de Luna A. Electrocardiography. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011.
Bayés de Luna A, Fort de Ribot R, Trilla E, et al. Electrocadiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation. J Electrocardiology. 1985;18:1.
Bellet S. Clinical disorders of the heart beat. Philadelphia: Lea & Febiger; 1969. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649. Goldwasser D, Serra G, Guerra J, et al. New computer algorithm to improve P wave detection during supraventricular tachycardias. Europace. 2011;13:1028.
Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia:  development  of  an  algorithm  to  predict  the  anatomic  site  of  origin. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2010.

 
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