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Análisis de las arritmias repetitivas: ritmo bigeminado

En ocasiones, el ritmo cardíaco muestra un patrón irregular que se repite en el tiempo (aloarritmia). Si alternan intervalos RR cortos y largos, hablamos de ritmo bigeminado . En raras ocasiones, las secuencias  de  arritmias  repetitivas  configuran un ritmo trigeminado o cuatrigeminado (p. ej.  dos  o  tres complejos QRS normales seguidos de un tercer o cuarto complejo precoz). Estos últimos  se  explican,  por  lo  general,  por los mismos mecanismos que explican  el  ritmo  bigeminado,  y que  describiremos  en  los  párrafos  siguientes.
La figura 18.10 muestra diferentes ejemplos de complejos QRS bigeminados, con intervalos RR cortos y largos repetidos. Esta figura ilustra los mecanismos más frecuentes, según nuestra  experiencia,  que  explican  las  diferentes  causas  del ritmo bigeminado que pueden encontrarse en el ECG de superficie. Animamos al lector a que realice el diagnóstico correcto del último trazo (K) marcado con un signo de interrogación (véase el pie de la figura), y a que practique mediante la colocación del correspondiente diagrama de Lewis para cada ejemplo (Cap. 14. Consideraciones preliminares). Ahora vamos a comentar brevemente los signos clave que utilizamos para hacer el diagnóstico correcto de los diferentes ejemplos:
A .  Bigeminismo  auricular:  la  onda  de  activación  auricular  bigeminada  (P’)  es  diferente  de  la  onda  P  sinusal.
B . Bigeminismo ventricular: los complejos QRS bigeminados son  anchos  y  presentan  un  intervalo  de  acoplamiento  fijo.
C . Trigeminismo auricular oculto: la onda T de los complejos QRS bigeminados es  ligeramente  diferente  de  la  onda  T del ritmo sinusal, debido a la presencia de una onda P’ oculta.
D . Secuencia escape extrasístole ventricular. El primer complejo  QRS  del  ritmo  bigeminado  no  va  precedido  de  onda
Se trata de un escape.
E . Bloqueo sinoauricular 3 ? 2 . Debe diferenciarse del bigeminismo  parasinusal  auricular  (Fig.  17.10).
F . Flutter auricular 2 ? 1 alternando con flutter  auricular 4 ? 1 .
G . Ritmo sinusal con bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach 3 ? 2 .
H . Ritmo ectópico de la unión AV con bloqueo AV tipo Wenckebach 3 ? 2 . No hay evidencia de activación auricular. El paciente presenta un ECG con taquicardia de la unión regular con frecuencia  relativamente  baja  (110  lpm)  (no  incluido en  la  figura).
I . Secuencia escape captura con diferentes grados de aberrancia  en  los  complejos  sinusales  (captura).
J . La FA puede, de vez en cuando y al azar, mostrar complejos  aparentemente  en  forma  bigeminada.
K . Esperamos que el lector sepa detectar los cambios sutiles de morfología de la onda T en el ritmo bigeminado, un signo clave para confirmar que se trata de un trigeminismo auricular  oculto  (véase  C).
Las causas más frecuente del ritmo bigeminado son las extrasístoles supraventriculares o ventriculares. Sin embargo, como acabamos de comentar, hay muchas otras arritmias activas y pasivas que pueden ocasionar un ritmo bigeminado (Fig. 18.10). Obviamente, a veces el diagnóstico es incierto. En este caso es recomendable revisar los capítulos anteriores y utilizar los diagramas de Lewis para determinar el tipo de arritmia. Si es necesario, se deben utilizar otras técnicas complementarias como la derivación de Lewis (Bakker, 2009), la amplificación de ondas auriculares, el filtrado de la onda T (Goldwasser, 2011), la ECG intracavitaria, etc.
 

 
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