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Análisis de la onda P, de los complejos QRS y del ST -T de morfología variable (Figs. 18.6-18.9 y Tabla 18.1

Con frecuencia, los cambios morfológicos en el mismo trazo se observan en los complejos QRS, aunque a veces también los pueden presentar la onda P y el segmento ST/onda T.
18.8.1. Complejos QRS de morfología variable

Los ejemplos más frecuentes se deben a:
– Los complejos de fusión ocurren cuando los ventrículos son despolarizados en parte por el impulso sinusal, y en parte por un impulso ventricular (véase Bayés de Luna 2011). Diferentes grados de fusión ventricular, se observan particularmente en TV relativamente lentas (Fig. 16.15), en el ritmo idioventricular acelerado (Fig. 16.21) y en extrasístoles ventriculares en el intervalo PR (Fig. 18.8). Diferentes grados de fusión también se pueden encontrar en los ritmos parasistólicos (Fig. 16.2).
– Los complejos de captura también se pueden considerar que tienen una morfología variable. Ya los hemos comentado al hablar de los complejos prematuros (véase Análisis de los complejos prematuros).
– Los casos de bloqueo de rama de segundo grado tipo Wenckebach pueden presentar complejos QRS  de morfología  variable  (Fig.  18.9).
A veces se observan complejos QRS con morfología variable, especialmente en las derivaciones precordiales V2-V5, que se deben a cambios respiratorios. Un claro ejemplo de esto es cuando un complejo QS en la derivación III se convierte en qR con una respiración profunda (cambio de posición) (Fig. 18.6), lo que descarta que la onda Q sea debida a necrosis.
– Complejos QRS con morfología variable también incluyen los diferentes tipos de alternancia eléctrica del complejo QRS, que se puede ver en ritmo sinusal y en diferentes arritmias (véase TV bidireccional, TRU-VA y Fig. 18.7). La tabla 18.1 muestra las situaciones más frecuentes que presentan alternancia del complejo QRS/ST-T.
18.8.2. Segmento ST -onda T de morfología variable

Pueden ser irrelevantes cuando se asocian con cambios de la morfología del complejo QRS durante la respiración profunda (p. ej. en la derivación III) (Fig. 18.6). En este caso, los cambios no muestran alternancia, sino un patrón cíclico relacionado con la respiración.
La presencia de evidente alternancia eléctrica del ST-T, como en la isquemia aguda importante (Fig. 18.7 B), en presencia de graves trastornos electrolíticos y/o metabólicos (Fig. 18.7 D), así como en el síndrome de QT largo (Fig. 18.7 C), un marcador de arritmias malignas y muerte súbita (Cap. 21. Síndrome de QT largo).
18.8.3. Onda P de morfología variable

En algunos casos  puede deberse  a diferentes  grados de fusión auricular, como en el caso de la parasistolia auricular (Fig. 15.2), o cuando existen extrasístoles tardíos de la unión (Fig. 15.20). Si éstos son bigeminados, pueden originar una evidente alternancia de la onda P.
También pueden encontrarse diferentes cambios en la morfología de la onda P en el mismo ECG, debido a otras causas (marcapasos migratorio, movimientos respiratorios, artefactos, conducción  auricular  aberrante,  etc.)  (Figs.  9.23,  9.24,  9.25 y  9.28)  (Bayés  de  Luna,  2011).

 
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