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Bloqueo auriculoventricular

El bloqueo de la conducción está en la unión AV. Al igual que en otros tipos de bloqueo cardíaco, nos referiremos al bloqueo de primer, segundo y tercer grado (Cap. 14. Bloqueo cardíaco). La ubicación exacta del bloqueo (suprahisiano, hisiana o bloqueo infrahisiano) sólo se puede determinar con precisión por estudios intracavitarios (Fig. 17.13). Sin embargo, la presencia de un ritmo de escape, con complejos QRS estrechos y bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach, sugiere que el bloqueo se encuentra en la unión AV, mientras que la presencia de complejos QRS anchos de escape favorece que el bloqueo esté por debajo del haz de His.
17.5.2. Hallazgos electrocardiográficos

A continuación comentaremos los principales criterios diagn.sticos de los diferentes tipos de bloqueo AV hallados en un ECG de superficie.


17.5.2.1. Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Bloqueo AV de primer grado se diagnostica cuando el intervalo PR es mayor de 0,18 s en niños, 0,20 s en adultos y 0,22 s en pacientes ancianos (Figs. 14.20 y 17.11).


17.5.2.2. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Se diagnostica cuando una o más ondas P no se conducen a los ventrículos a pesar de estar situadas más allá del periodo refractario (PR) fisiológico de la unión AV (Figs. 14.20 B y C). Los bloqueos AV de segundo grado pueden ser de tipo Wenckebach (también conocido como Mobitz I), o tipo Mobitz (Mobitz II). En el bloqueo de tipo Wenckebach (Fig. 17.12 A), el acortamiento progresivo del intervalo RR se debe a una reducción progresiva del grado de incremento del bloqueo AV (180-260-300 ms) hasta que se alcanza el bloqueo AV completo. En este momento se inicia una pausa más larga que cualquier otro intervalo RR. Por lo tanto, el bloqueo AV tipo Wenckebach se caracteriza por: 1) un alargamiento progresivo del intervalo PR, a partir del primer intervalo PR después de la pausa; 2) el aumento más significativo se observó en el segundo intervalo PR después de la pausa (Figs. 14.20 B y
17.12 A), y 3) la pausa es el intervalo RR más largo. Sin embargo, por  diversas razones, estas reglas no siempre  se cumplen. La figura 14.20 E muestra dos formas de bloqueo AV tipo  Wenckebach  atípico  (véase  pie  de  figura).
En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II, el bloqueo AV y la pausa consiguiente se presentan de forma brusca, sin alargamiento progresivo previo del intervalo PR. En consecuencia, una o varias ondas P pueden quedar bloqueadas (bloqueo AV paroxístico) (Figs. 14.20 C y 17.12 B). El bloqueo AV de segundo grado 2 ? 1 (una de cada dos ondas P se bloquea) puede explicarse tanto por bloqueo tipo Mobitz I como Mobitz II (Fig. 17.12 C).
En raras ocasiones, en presencia de un bloqueo 2 ? 1 en la unión AV (parte alta), el fenómeno de Wenckebach se puede producir a partir de las ondas P que se conducen hacia la parte inferior de la unión AV (fenómeno de Wenckebach alterno) (Halpern, et al., 1973; Amat y Leon, et al., 1975). La figura 14.20 F muestra un ejemplo de este infrecuente fenómeno electrofisiológico.
17.5.2.3. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

En este tipo de bloqueo existe una  completa  disociación entre las ondas P y los complejos QRS, por lo que con  frecuencia se conoce como bloqueo AV completo (Figs. 14.20 D, y 17.14). El ritmo de escape es lento (por lo general menos de 45 lpm), excepto en algunos pacientes con bloqueo AV congénito (Fig. 17.15), y es casi siempre inferior a la frecuencia sinusal. Cuando el ritmo ventricular de escape es mayor que el ritmo sinusal, no podemos estar seguros de que el bloqueo AV es completo, ya que algunas ondas P pueden no conducirse como resultado de un fenómeno de interferencia (las ondas P caen en el PR del nodo AV).
La anchura del QRS puede ser estrecha si el bloqueo AV es alto (suprahisiano), o ancho si el bloqueo es infrahisiano o existe aberrancia de conducción.
17.5.3. Localización exacta del lugar del bloqueo

Esto sólo se puede determinar por medio de la ECG de His (Cap. 25), de la ECG intracavitaria y de los estudios electrofisiológicos (EES). La figura 17.13 muestra ejemplos  de  bloqueo AV de primer grado después del haz de His (intervalo HV prolongado) (A). Bloqueo  AV  de  segundo  grado  2  ?  1  antes de la deflexión de His (B), bloqueo AV de segundo grado después de la deflexión de His (C), y bloqueo AV a nivel del haz de His (véase las dos deflexiones H-H’ y el bloqueo entre las mismas).

 
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