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Análisis de los complejos QRS

18.3.1. Anchura y morfología

Los complejos QRS pueden ser estrechos (<120 ms) o anchos (? 120 ms).
Los complejos QRS estrechos son el resultado de la activación ventricular normal, por el ritmo sinusal, si están precedidos por una onda P sinusal, o por diferentes tipos de taquiarritmias supraventriculares (Tablas 15.2 y 15.3). Los complejos QRS estrechos en presencia de ritmos lentos, que no van precedidos de ondas P sinusales, corresponden a complejos o ritmos de escape de la unión.
Los complejos QRS anchos pueden explicarse por conducción intraventricular aberrante, a través de una VA, o pueden ser de origen ventricular (véase más adelante)
18.3.2. Cadencia

En presencia de complejos QRS estrechos, la cadencia de los intervalos RR puede ser regular o irregular (Tabla 15.3). Partiendo de esta premisa, los diferentes tipos de ritmos rápidos, regulares o irregulares, con complejos QRS estrechos pueden ser diagnosticados mediante los algoritmos de las figuras 18.3 y 18.4. Además, las tablas 15.5 y 15.6 muestran los aspectos ECG más importantes de las taquiarritmias paroxísticas supraventriculares regulares con QRS estrecho. La presencia de extrasístoles auriculares o ventriculares puede convertir un ritmo regular en uno irregular.
Todos los tipos de ritmos lentos, regulares o irregulares, por lo general con complejos QRS estrechos (bradicardia sinusal, ritmo de escape de la unión, etc.), se han comentado en el capítulo 17.
Cuando el QRS es ancho y la frecuencia ventricular es rápida y regular, debe realizarse el diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) (Figs. 16.12-16.14) y taquicardia supraventricular con conducción intraventricular aberrante (Fig. 16.19) o con conducción anterógrada por una VA (Fig. 16.18). En la mayoría de los casos el diagnóstico diferencial puede establecerse usando el algoritmo de Brugada, et al. (1991).
La presencia de complejos QRS anchos y de ritmo irregular se ve en los casos de FA o flutter auricular con conducción variable y conducción intraventricular aberrante o  preexcitación (Figs. 15.40 y 15.41). La presencia de capturas o fusiones puede ayudar al diagnóstico entre TV irregular o FA con conducción  aberrante  (Figs.  15.31  y  16.15).
Las posibles explicaciones de QRS ancho en presencia de frecuencia cardíaca lenta incluyen la bradicardia sinusal con bloqueo de rama y el ritmo de escape ventricular o de la unión con aberrancia (Cap. 17).
En ocasiones los complejos QRS se producen de forma repetitiva (aloarritmia), por ejemplo el ritmo bigeminado (véase más adelante: Análisis de las arritmias repetitivas) (Fig. 18.10).
18.3.3. Frecuencia

Los complejos QRS pueden mostrar una frecuencia rápida (> 90 lpm), normal (60-90 lpm) o baja (< 60 lpm).
Las frecuencias ventriculares  altas  corresponden  a  arritmias activas, pero en muchos casos, frecuencias ventriculares normales e incluso bajas también pueden ser debidas a ritmos activos, como ocurre en algunos ritmos regulares (especialmente flutter auricular con conducción AV 4 ? 1) o irregulares (sobre todo en caso de FA con frecuente conducción oculta de las ondas f en la unión AV). El flutter auricular con conducción AV 4 ? 1 y ritmo cardíaco de alrededor de 70 lpm puede ser confundido erróneamente con ritmo sinusal, tanto por palpación como por auscultación. Sin embargo, con el ejercicio la frecuencia cardíaca por lo general muestra un aumento brusco (debido a una disminución de bloqueo AV), o se mantiene estable,  mientras  que  el  ritmo  sinusal  aumenta el ritmo cardíaco de forma progresiva.
La mayoría de las arritmias pasivas presentan una frecuencia ventricular baja. Hay excepciones, por ejemplo los bloqueos sinoauriculares o AV de primer grado (Figs. 14.19 A y 14.20 A).

 
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