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Bradicardia sinusal debida a depresión del automatismo sinusal (Figs. 17.7 y 17.8)

17.2.1. Concepto y mecanismo

La velocidad de descarga del nodo sinusal es inferior a 60 lpm. La depresión del automatismo sinusal se puede explicar por los siguientes mecanismos (Figs. 14.7 y 14.8): 1) disminución de la pendiente de la fase IV debido en parte a la inactivación de la corriente de entrada diastólica (If); 2) un potencial umbral más cercano a cero, y 3) un potencial transmembrana diastólico (PTD) más negativo.
El ejercicio, las emociones, entre otros estímulos, inducen una aceleración progresiva de la frecuencia cardíaca sinusal, que también muestra una progresiva desaceleración cuando estos estímulos fisiológicos desaparecen. Cuando estos cambios fisiológicos no tienen lugar, se considera que el nodo sinusal  está  patológicamente alterado.
Con frecuencia, sobre todo en jóvenes atletas, alternan taquicardia sinusal durante el día con bradicardia  ocasional muy lenta durante la noche. Incluso al mismo tiempo puede aparecer un bloqueo AV de primer o incluso segundo grado, si existe un predominio vagal  derecho (nodo sinusal) e izquierdo (nodo AV) (Fig. 17.6) (véase más adelante).
17.2.2. Hallazgos electrocardiográficos

Se pone de manifiesto por un ritmo sinusal lento, que en atletas jóvenes o en pacientes con predominio vagal puede ser incluso menor de 30 lpm (Bjeregaard,  1983) (Fig. 17.7). La velocidad de descarga del nodo sinusal no es fija, especialmente en niños. Esto es especialmente evidente en  presencia  de  bradicardia  sinusal.  En  los  adultos, la variabilidad de un ciclo a otro suele ser inferior a 10-20%. Se puede diagnosticar arritmia sinusal (Fig. 17.7 C) cuando la variabilidad del intervalo RR de un ciclo a otro es superior al 20%. La arritmia sinusal es considerada como ligera cuando el cambio de un ciclo a otro es inferior a 50%, moderada cuando el cambio es entre 50-100%, y grave si es superior al 100%.
La bradicardia sinusal a menudo presenta un intervalo PR normal (Fig. 17.7). La bradicardia sinusal y diferentes grados de bloqueo AV están presentes cuando existe un gran predominio vagal que afecta al mismo tiempo al nervio vago derecho (nodo sinusal) y al nervio vago izquierdo (nodo AV) (véase antes) (Fig. 17.6).
Por último, siempre se debe tener en cuenta que un ritmo sinusal lento en raras ocasiones se puede explicar por la presencia de bigeminismo auricular oculto (Figs. 17.8 y 18.5). Es muy importante tener presente esta posibilidad y tratar de identificar las pequeñas deflexiones de la P’ escondida en la onda T (Fig. 17.8) o cerca del final de la misma, lo que puede confundirla con una onda U (Fig. 18.5) (flecha), pues en estos  casos  el  enfoque  terapéutico  es  muy  diferente  a  un ritmo lento debido a bradicardia sinusal.

 
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