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Análisis de la onda auricular

18.2.1. Asegurarse de que la actividad auricular es visible en el electrocardiograma

En un registro electrocardiográfico (ECG) con taquicardia con QRS estrecho o ancho, con relativa frecuencia la actividad auricular no se observa debido a que la onda auricular está oculta en el complejo QRS (Fig. 15.13 A). En alguna ocasión puede ser útil tomar un ECG durante la respiración profunda (Fig. 15.5) o la compresión del seno carotídeo. Si, a pesar de todas estas medidas, la onda auricular no se ve, es útil el uso de técnicas de amplificación de voltaje (Fig. 13.24) y, si es posible, aplicar el filtro de la onda T (Goldwasser, et al., 2008) (Cap. 25) (Fig. 25.16). Sin embargo, el hecho de que la actividad auricular no se detecte en el ECG de superficie, incluso en presencia de frecuencia cardíaca lenta, no es una prueba concluyente de que exista parálisis auricular (Fig. 15.37), pues el ritmo auricular puede estar oculto en el complejo QRS, o no detectarse en el ECG de superficie. La parálisis auricular sólo se puede asegurar que existe cuando no se observa actividad auricular en el ECG intracavitario.
 
18.2.2. Una vez se ha detectado la presencia de la actividad auricular

Debemos centrarnos en los siguientes aspectos de la onda auricular.
18.2.3. Morfología y polaridad

La morfología de la onda auricular nos indica si es sinusal o ectópica. En presencia de ritmo sinusal, la onda P es positiva en las derivaciones V2-V6 y I, y negativa en VR; con frecuencia es – en V1, y en casos raros es – en las derivaciones II, III y VF (Bayés de Luna, et al., 1985); por último, es negativa o – en VL y negativa en VR.
En la taquicardia auricular monomórfica por foco ectópico (TAM-FE), el algoritmo de la figura 15.10 nos permite localizar el lugar de origen en las aurículas de la onda P’ ectópica (Kistler, et al., 2006). Por otro lado, una onda P muy estrecha (< 0,06 s) indica un origen ectópico, aunque hay que señalar que en cambio muchas ondas P’ ectópicas son anchas (Figs. 15.7 y 15.9).
Las ondas f de fibrilación auricular (FA) muestran voltajes variables, pero bajos, siendo más evidentes en V1 (Figs. 15.25 y 15.26), mientras que las típicas ondas F del flutter común presentan una morfología en diente de sierra con un componente predominantemente negativo en las derivaciones II, III y VF (Fig. 15.33).
La figura 18.2 muestra la morfología de las ondas de activación auricular en las diferentes taquicardias supraventriculares con ondas auriculares regulares y monomórficas (Tabla 15.5), y las figuras 18.3 y 18.4 muestran los algoritmos que, dependiendo de si existe o no actividad auricular, nos permiten determinar el tipo de arritmia supraventricular activa con QRS estrecho y RR regular (Fig. 18.3) o irregular (Fig. 18.4).
 
18.2.4. Cadencia

La cadencia de la actividad auricular puede ser regular o irregular. En ritmo sinusal, la cadencia es regular, aunque por lo general presenta una pequeña variabilidad, especialmente durante la respiración (Cap. 15. Taquicardia sinusal). La cadencia es regular en todas las taquicardias ectópicas o reentrantes (de origen auricular o de la unión) y en el flutter auricular, mientras que es irregular en la taquicardia auricular caótica y en la FA (Figs. 18.2 y 18.3). Con relativa frecuencia, las taquicardias auriculares ectópicas presentan algunos cambios en la frecuencia cardíaca, especialmente al inicio o al final de las crisis (véase más abajo). En ocasiones estos cambios se presentan en relación con determinados estímulos (ejercicio,  etc.)  o  después  de  la  administración  de  ciertos fármacos  (digital).
 
18.2.5. Frecuencia

La frecuencia sinusal durante el reposo no suele superar los 80-90 lpm, aunque esta frecuencia puede ser mayor en la simpaticotonía o en diferentes situaciones patológicas (fiebre, infarto agudo de miocardio, hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca, etc.). El ejercicio y las emociones (Fig. 15.4) pueden aumentar progresivamente la frecuencia cardíaca hasta 180-200 lpm, especialmente en jóvenes, mientras que cuando los estímulos desaparecen se observa una disminución progresiva de la misma. La frecuencia sinusal durante el sueño o el descanso puede ser incluso inferior a 50 y hasta 40 lpm (Cap. 17. Bradicardia sinusal, debido a la depresión del automatismo sinusal).
– En la TAM-FE, la frecuencia de la P’ ectópica oscila entre 100-200 lpm. En algunos casos (véase antes), la frecuencia cardíaca aumenta durante el ejercicio y en el inicio o final de las crisis (calentamiento y enfriamiento del foco) (Tabla 15.4 y Fig. 15.7).
– En la TAM-MR la frecuencia auricular, que por lo general es rápida, no cambia con el ejercicio. Si alcanza los 200 lpm, puede parecer un flutter atípico. De hecho, los dos nombres corresponden probablemente a la misma arritmia (Cap. 15. Flutter auricular).
– La frecuencia de los dos tipos de taquicardias de la unión auriculoventricular (AV) debidas a reentrada (TRU), la taquicardia con circuito exclusivamente de la unión (E) y la que presenta una vía accesoria (VA) es generalmente alta (?150-180 lpm).
– La frecuencia de las ondas de FA y del flutter auricular es alta (350-700 lpm e irregular en la FA y 200-300 lpm y regular en el flutter auricular. La frecuencia ventricular depende del grado de conducción oculta en la unión AV de las ondas f o F (véase Cap. 15).
Una frecuencia no muy rápida, pero fija (100-130 lpm), tanto  de  día  como  de  noche,  apoya  el  diagnóstico  de ritmo ectópico (taquicardia auricular o flutter auricular 2 ? 1 en lugar del ritmo sinusal) (Fig. 15.14).
– Una frecuencia lenta y regular auricular (< 60 lpm) se ve en la bradicardia sinusal y en los raros casos de un bloqueo sinoauricular 2 ? 1. En este último caso, la frecuencia cardíaca puede duplicarse con el ejercicio, mientras que en la bradicardia sinusal la frecuencia cardíaca aumenta progresivamente.
18.2.6. Ubicación de las ondas auriculares en el ciclo cardíaco (RR)

La onda P sinusal y la mayoría de  las  ondas  P’  de  las TAM preceden  al complejo QRS, con  una relación PR <  RP (Fig.  15.13  D).
En las taquicardias  paroxísticas  de  la  unión,  con  circuito de reentrada exclusivamente de la unión AV (TRU-E), la onda P’ se  encuentra dentro del  complejo QRS (y, por  tanto, no es visible) o está situada al final del mismo, produciendo una distorsión en su morfología (s o r’) (Figs. 15.13 A y B). Si la reentrada incluye una  taquicardia  reentrante  de  la  unión  con un circuito en el cual participa además una vía accesoria (TRUVA), la onda P’ está situada detrás del  complejo  QRS,  pero cerca del mismo, con un intervalo P’R > RP’ (Fig. 15.13 C).
En las taquicardias ectópicas de la unión cuando hay conducción VA, la P’ puede estar situada antes o después, u oculta dentro del complejo QRS (Cap. 15. Taquicardia de la unión AV debida a foco ectópico).

 
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