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Complejo de escape y ritmo de escape

17.1.1. Concepto y mecanismo

Cuando el ritmo cardíaco es lento debido a que el automatismo sinusal está deprimido, o a bloqueo sinoauricular o auriculoventricular (AV), un marcapasos de la unión AV a su velocidad de descarga normal (40-50 latidos por minuto [lpm]) puede actuar de marcapasos del corazón mediante la descarga de uno o más estímulos (impulsos o complejos de escape y ritmo de escape) (Figs. 17.1-17.5). Si la unión AV muestra un automatismo deprimido, un ritmo idioventricular a un ritmo menor (< 30 lpm) va a comandar la actividad eléctrica del corazón. Si el ritmo auricular es fibrilación auricular (FA), el ritmo de escape es regular (Fig. 17.2) y ésta es la demostración de que existe disociación AV, pues esto nunca ocurre en presencia de FA con conducción AV normal. Si el ritmo auricular es flutter auricular, el diagnóstico de ritmo de escape  se  hará sobre la base de que los intervalos RR lentos y regulares se acompañan de unos intervalos FR variables (ondas de flutter complejos QRS) (Fig. 17.4).
17.1.2. Hallazgos electrocardiográficos

 
En el ECG, el complejo de escape se registra como un complejo QRS retrasado no precedido por una onda P, o con una onda P que tiene un intervalo PR inferior a 0,12 s (Fig. 17.1 A). En el ECG el ritmo de escape se identifica como una secuencia de complejos QRS de escape disociados (Figs. 17.1-17.3), que pueden verse interrumpidos por las capturas sinusales (Fig.
17.1 B) que a veces aparecen en forma de complejos bigeminados. En este caso, debe hacerse el diagnóstico diferencial con todos los ritmos bigeminados (Figs. 17.1 y 18.10 I). El ritmo de escape puede presentar conducción retrógrada a las aurículas, que por lo general es más lenta que la anterógrada a los ventrículos (Figs. 17.1 C y 24.1). A veces, un ritmo de escape cada vez más lento precede a la asistolia (Fig. 17.5).
El complejo QRS es estrecho cuando el foco de escape es en la unión AV (Fig. 17.1). Por el contrario, cuando el foco de escape es ventricular o de la unión AV, pero existe bloqueo de rama o aberrancia fase IV, el complejo QRS resultante es ancho.
La aparición de ritmos o complejos de escape de la unión AV a su frecuencia normal de descarga no debe considerarse patológica, ya que se observa generalmente en deportistas o en sujetos con un aumento del tono vagal. De hecho, es una garantía de protección frente a un ritmo lento. Con frecuencia, si no existe depresión del automatismo de la unión AV, la implantación de marcapasos no sería ni urgente ni probablemente necesaria. Obviamente, la implantación de marcapasos es urgente si el ritmo cardíaco lento se debe a una depresión del ritmo de la unión AV o ventricular.
Cuando el automatismo de la unión AV es muy lento o existe un bloqueo infrahisiano AV, el corazón pasa a ser controlado por un marcapasos de la unión o ventricular lento (Fig. 17.3).

 
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