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Flutter auricular

Concepto
 
El flutter auricular es un ritmo rápido auricular (240-300 lpm). Los casos con una frecuencia auricular más lenta, incluso < 200 lpm, se explican por efecto de la terapia farmacológica y/o a trastornos de conducción importantes en las aurículas. El ritmo es organizado y regular, y se inicia con ondas auriculares que no tienen, al menos en algunas derivaciones, especialmente las derivaciones inferiores, una línea de base isoeléctrica entre ellas (ondas F de flutter).
Desde un punto de vista clínico, las características etiológicas, la forma de presentación clínica y el pronóstico del flutter auricular son similares a los de la FA. Por lo tanto, pueden presentarse de forma paroxística (esporádica o repetitiva) y crónica (persistente o permanente). Sin embargo, el flutter auricular se presenta más que la FA como una «arritmia de transición». A menudo ocurre en el paso de ritmo sinusal a la FA, y viceversa.
Mecanismo electrofisiológico

Aunque el flutter auricular tiene aspectos muy semejantes a la FA, en realidad en algunos aspectos es una arritmia muy diferente, por lo menos, porque el mecanismo de mantenimiento es distinto. El flutter auricular es una arritmia de la AD, cuyo mecanismo de mantenimiento es una macrorreentrada, mientras que la FA es una arritmia de la AI y su mecanismo de mantenimiento nunca es una macrorreentrada. Sin embargo, los factores desencadenantes y moduladores del flutter auricular (CSVP, desequilibrio del sistema nervioso autónomo [SNA], marcadores de inflamación, etc.) son similares a la FA.
Es posible que todos  los  tipos  de  flutter  se  inicien  con un CSVP, que, cuando encuentra alguna zona de  las  aurículas con bloqueo unidireccional, inicia un movimiento circular (reentrada) . Cuanto menor sea la velocidad de la conducción de los estímulos, o el  circuito  sea  más  largo,  más fácil  es  que  la  arritmia  se  perpetúe.
La despolarización auricular en el flutter auricular tipo común es antihoraria, bajando por la pared anterior y lateral de la AD y subiendo a través del septum y la pared posterior de la misma aurícula, con una zona de conducción lenta en la parte inferior auricular derecha. Así, cuando la despolarización alcanza la parte inferior del septum, otra onda F ya está en marcha (Fig. 14.12 A). Esto explica la falta de línea de base isoeléctrica entre las ondas F, y por qué son predominantemente negativas en las derivaciones II, III y VF. Desde derivaciones como VF, la parte positiva (craneocaudal) de la onda dura más y es más suave (menos visible) que la parte negativa (caudocraneal) (Figs. 15.33 y 15.34). Debido a esto, en II, III y VF la morfología de la parte negativa predomina sobre la positiva, especialmente en ausencia de grandes aurículas.
En un pequeño número de casos (flutter inverso), la despolarización auricular utiliza el mismo circuito, pero sigue una rotación horaria, ascendiendo por la pared anterior y lateral y descendiendo a través de la pared posterior del septum, por lo que el circuito es el mismo, pero la rotación es diferente (flutter inverso o reverso) (Figs. 14.12 B y 15.35). Por lo general, las ondas F muestran en el ECG una morfología distinta (anchas y positivas en las derivaciones II, III y VF, y anchas y negativas en V1).
También es posible encontrar otras morfologías de flutter auricular que requieren la práctica de EES para identificar el circuito. Ellos probablemente están relacionados con una reentrada en la AI, y corresponden a un tipo poco  común  de flutter (flutter atípico) (Figs. 14.12 C y 15.36). Estos casos son equivalentes a las taquicardias auriculares por macrorreentrada, pero presentan una frecuencia auricular más alta (> 220 lpm).
15.8.3. Hallazgos electrocardiográficos

15.8.3.1. Ritmo sinusal

En el flutter auricular hemos de tener en cuenta las mismas consideraciones que se han comentado en la sección de FA (Fig. 15.14).


 
15.8.3.2. Ondas F de flutter auricular

A . Flutter común o típico: la activación es antihoraria (Figs.  14.12  A,  15.33  y  15.34).
Las ondas F son predominantemente negativas en las derivaciones II, III y VF. Se trata de ondas F con, en ausencia de grandes aurículas, poco voltaje, y sin una línea de base isoeléctrica, lo que les confiere una morfología en forma de dientes de sierra. Son predominantemente negativas en las derivaciones II, III y VF, y positivas en V1, donde las ondas F suelen ser más estrechas y, a menudo, presentan una línea de base isoeléctrica.
B .  Flutter  no  común.  Ello  incluye:
Flutter inverso o reverso: la activación es horaria (Figs. 14.12 B y 15.35). En general, ello da lugar a ondas F anchas y positivas en las derivaciones II, III y VF, sin línea de base isoeléctrica entre ellas, y anchas y predominantemente negativas en la derivación V1.
Flutter atípico (Figs. 14.12 C y 15.36). Este término incluye los casos de ondas auriculares positivas en II, III, VF y V1 con frecuencia alta (> 220 lpm) y, a veces algo ondulantes, por lo menos en algunas derivaciones que no muestran las características típicas ni del flutter común ni del inverso.
C .  Otros  tipos  de  actividad  auricular .
Fibrilo-flutter . En algunas derivaciones se observan ondas auriculares típicas de FA y en otras de flutter auricular (Fig. 15.27).
En algunos casos poco frecuentes, especialmente cuando los pacientes están tomando fármacos cardioactivos (p. ej. digital), la morfología de la onda de flutter cambia bruscamente (Fig. 15.18 B).
En otras ocasiones, cuando hay fibrosis auricular significativa, las ondas de flutter auricular no son visibles (Fig. 15.37).
 
15.8.3.3. Respuesta ventricular y morfología de complejo QRS

En el flutter auricular típico, con una frecuencia entre 250-300 lpm, una de cada dos ondas F queda bloqueada, por regla general, en la unión AV y, por lo tanto, la respuesta ventricular es entre 125-150 lpm. El intervalo FR empieza en el inicio de la parte negativa de la onda F y tiene una duración
? 0,20 s (Fig. 15.38 B). Pueden verse bloqueos  de  mayor grado (3:1, poco frecuente, 4:1, 6:1, o más), sobre todo cuando  se  administran  ciertos  fármacos  que  tienen  efectos depresores sobre la conducción AV (Fig. 15.38 A). A veces, en el mismo paciente el grado de conducción AV es variable e incluso puede ser de tipo 1:1 (Fig. 15.39). Si el complejo QRS basal es ancho, debido a un bloqueo de rama o preexcitación, la presencia de flutter auricular con conducción 1:1 se confunde con un flutter ventricular (Fig. 15.40). El flutter auricular 1:1 es muy mal tolerado y representa un riesgo real de muerte súbita, debido a la alta frecuencia ventricular,  que suele ser > 220 lpm (Figs. 15.39 y 15.40).
La presencia de unos intervalos FR variables, con intervalos RR fijos, significa que existe una disociación AV (Figs. 15.18 B y 17.4).
La morfología del QRS puede ser ancha debido a conducción aberrante (bloqueo de rama) (Fig. 15.40) o a conducción a través de una vía accesoria (Fig. 15.41). En los casos de flutter auricular 2:1, y sobre todo 1:1, debe sospecharse que la conducción se realiza a través de una vía accesoria cuando el complejo QRS no tiene una morfología de bloqueo de rama y, sobre todo, si se sospecha que existe una onda ?. Si el flutter auricular es 1:1, la morfología puede confundirse con un flutter ventricular (compárese Figs. 15.40 B y 16.29).
15.8.4. Dificultades en el diagnóstico y diagnóstico diferencial

1. Dificultades en el diagnóstico debido a la morfología de la onda F.
2. Dificultades en el diagnóstico debido a la frecuencia de las ondas F.
3. Dificultades en el diagnóstico debido a la anchura del complejo QRS.
4. Dificultades en el diagnóstico debido a artefactos. Esto puede ocurrir en presencia de contracciones del diafragma (hipo) y también como resultado de problemas de registro del ECG, por ejemplo, cuando el paciente tiene temblor (en caso de enfermedad de Parkinson) (Fig. 15.42).
 
15.8.5. Implicaciones clínicas

En el flutter auricular, en comparación con la FA, es más difícil de controlar la frecuencia cardíaca, pero el riesgo de embolia es menor. Sin embargo, la FA con frecuencia alterna con episodios de flutter auricular en el mismo paciente. Por lo tanto, en general, el pronóstico es similar en los dos casos.
Existen diferentes opciones terapéuticas (fármacos, en primer lugar, CV eléctrica, o estimulación auricular rápida si es necesario) para el tratamiento agudo de los episodios de flutter auricular. En el paciente crónico, el objetivo del tratamiento es restaurar el ritmo sinusal y, si no es posible, frenar la conducción AV, y evitar el tromboembolismo. El éxito de la ablación es más alto que en la FA (Bayés de Luna. Clinical arrhythmology. WileyBlackwell; 2011, y las guías de las sociedades científicas (p. IX).
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