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Taquicardia de la unión por reentrada (reciprocante)

15.4.1. Concepto

No se ha llegado a un consenso con respecto a cuál es el nombre más apropiado para las taquicardias debidas a un mecanismo reentrante, cuyo circuito se encuentra exclusivamente en la unión AV, o en el que participa además una vía accesoria (Cap. 14). De todas formas, los nombres más aceptados por las guías de actuación son los de taquicardias reentrantes de la unión AV con un circuito situado exclusivamente en la misma (TRU-E) (llamadas también intranodales) y taquicardias reentrantes de la unión con un circuito en el cual participa además una vía accesoria (TRU-VA).
Las taquicardias pueden ser paroxísticas (tipo lentorápido) (Figs. 15.11 y 15.12), que son mucho más frecuentes y que suelen tener unas características clínicas bien definidas (comienzo brusco, poliuria, etc.) (Josephson, 1978; Wu, 1978; Bar, 1984) (Inoue-Becker, 1998; Katritsis-Becker, 2007) o incesantes (tipo rápido-lento) (Fig. 15.15), que son mucho menos frecuentes (Coumel, 1974).
15.4.2. Mecanismo

15.4.2.1. Taquicardias paroxísticas (tipo lento-rápido)

Todo el circuito puede estar ubicado solo en la unión AV (TRU-E), o participar en el mismo una vía accesoria (TRU-VA) (Cap. 14). En todos los casos, la taquicardia se inicia cuando hay un bloqueo unidireccional (anterógrado) en alguna parte del circuito.
Cuando el circuito afecta exclusivamente a la unión AV (TRU-E) (Fig . 15 .11), el bloqueo ocurre en la vía  ?  de  la unión (Fig. 4.10). La misma vía ? se utiliza para que el estímulo vuelva a reentrar. Esta taquicardia tipo lento-rápido se caracteriza por un intervalo AH (aurícula-His) largo y un intervalo HA corto (His-aurícula), tal como se muestra en  la figura 15.11 C.
Cuando un haz de Kent (vía accesoria) participa en el circuito (Fig. 15.12 A),  el  bloqueo  generalmente  ocurre  en  la vía accesoria y el  estímulo  llega  a  los  ventrículos  a  través de una conducción AV normal . El estímulo reentra a través de una vía accesoria con conducción retrógrada (Fig. 14.11). La activación auricular retrógrada da lugar a un intervalo HA mayor que cuando el circuito  es  exclusivamente  de  la  unión AV,  ya  que  el  circuito  con  una  vía  anómala  es  más  largo (compárese Figs. 15.11 C y D, 15.12 B y C). Las taquicardias con un circuito con vía anómala, debido a que la conducción anterógrada se realiza por la conducción AV normal, tienen un QRS estrecho, aunque en el ECG sin taquicardia se observa una morfología con preexcitación, con una onda ? (síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW]).
Sólo en muy pocos casos la conducción anterógrada se hace por la vía accesoria, en cuyo caso los complejos QRS son anchos durante la taquicardia (taquicardia antidrómica) (Fig. 16.18).
Un impulso prematuro inicia las taquicardias por reentrada de la unión (Fig. 15.11 D y 14.13).

 
15.4.2.2. Taquicardias incesantes (tipo rápido-lento)

Las taquicardias incesantes comienzan, por lo general, como consecuencia de un acortamiento crítico del intervalo RR sinusal (Fig. 15.15).
En la taquicardia permanente o incesante, el bloqueo anterógrado se produce en la unión AV (vía ?) . El estímulo  alcanza  el  ventrículo  por  la  vía  ?  y  la  reentrada  se  lleva a cabo a través de un haz anómalo con  conducción  retrógrada  lenta  (Figs.  14.14  y  15.15).
 
15.4.3. Hallazgos electrocardiográficos

15.4.3.1. Taquicardia paroxística de la unión AV por reentrada (circuito tipo lento-rápido)

15.4.3.1.1. Ritmo sinusal

El ECG en ritmo sinusal de los pacientes con TRU-E y TRU-VA son normales, aunque en estos últimos la preexcitación tipo WPW está presente, excepto en los casos en que la vía accesoria sólo conduce de forma retrógrada (preexcitación oculta) (Tabla 12.1). En casi el 40% de los casos, una onda T negativa, por lo general no isquémica, está presente al final de los episodios (Paparella, 2000).
 
15.4.3.1.2. Durante la taquicardia

El ritmo cardíaco varía generalmente entre 130-200 lpm. La morfología del complejo QRS es igual o similar (véase más adelante) al ritmo de base cuando el circuito está localizado exclusivamente en la unión AV (TRU-E). Si el ECG basal muestra preexcitación tipo WPW (TRU-VA), este patrón desaparece durante  la  taquicardia  (complejo  QRS  estrecho).
Para determinar qué tipo de circuito está implicado en la taquicardia paroxística por reentrada de la unión, es esencial conocer cuál es la relación entre la onda P’ y el complejo QRS (Fig. 15.13).
Si el circuito es exclusivamente de la unión AV (TRU-E), entonces la onda P’ se encuentra dentro del QRS (60%), o aparece inmediatamente después (30-40%) . En este  último caso simula una r’ en V1, una «s» algo empastada en las derivaciones inferiores, o una muesca en la derivación VL (Di Toro, 2009) (Figs. 15.13 A, B y 15.11).
Si en el circuito interviene una vía accesoria como brazo retrógrado, el camino de los ventrículos a las aurículas es más largo, lo que explica que la onda P’ esté siempre situada un poco después del complejo QRS (Figs. 15.13 C y 15.12 B). Si la vía accesoria se encuentra en el lado izquierdo, la onda P’ es con frecuencia negativa en la derivación I, debido a que la activación auricular se produce de izquierda a derecha.
Con relativa  frecuencia  (?40%  de  los  casos) durante  la taquicardia aparece un descenso del segmento ST que, por lo general, no es por isquemia.
El QRS durante la taquicardia es  ancho  si  la  conducción  AV  es  por  una  vía  accesoria  tipo  Kent  o  por  un  haz auriculofascicular largo (Cap. 12) (taquicardia antidrómica) (Fig. 15.16). En este caso el brazo retrógrado del  circuito puede ser el sistema His-Purkinje u otra vía accesoria. Este tipo de taquicardias se debe incluir en el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho, junto con las taquicardias supraventriculares (TSV) con bloqueo de rama (aberrancia) y las taquicardias ventriculares (TV) (Cap. 16).
Cuando una morfología de bloqueo de rama aparece en el curso de una TRU-E, el intervalo RR se alarga, si la vía accesoria está en el mismo lado de la rama bloqueada. Esto sucede porque el estímulo que desciende a través del sistema específico de conducción (SEC) tiene que cruzar el tabique para completar la reentrada, lo que alarga el camino a recorrer.
Las taquicardias reentrantes  de la unión,  por lo general tienen un complejo QRS estrecho, tanto si el circuito es exclusivamente de la unión AV (TRU-AV) (Fig. 15.11), como si incluye  también  una  vía  accesoria  (TRU-VA)  (Fig.  15.12), debido a que el estímulo, por lo general, llega a los ventrículos a través de la unión AV con una conducción intraventricular normal.
15.4.3.2. Taquicardia de la unión por reentrada de tipo incesante (circuito tipo rápido-lento)

Las  características  ECG  de  la  TRU-I  son  las  siguientes (Fig.  15.15)  (Tabla  15.7):
La frecuencia cardíaca es generalmente más baja (120150 lpm) que en las taquicardias por reentrada de la unión paroxísticas.
La onda P’ se encuentra antes del complejo QRS  y,  por tanto, el RP’ > P’R.
El inicio de la taquicardia se asocia con un acortamiento crítico del intervalo RR basal (Fig. 15.15). La onda auricular que inicia la taquicardia es generalmente de origen sinusal, aunque también puede ser una extrasístole auricular o una estimulación programada auricular precoz.
La polaridad de la onda auricular que inicia la taquicardia, que por lo general es sinusal, es diferente de la del resto de ondas auriculares (P’), que, como se mencionó anteriormente, presentan una polaridad caudocraneal.
En general, las taquicardias se presentan en salvas, las cuales son generalmente cortas y están separadas por unos pocos impulsos sinusales (incesante). Cuando la taquicardia está siempre presente se considera que es una taquicardia permanente.
 
15.4.4. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las taquicardias paroxísticas por reentrada de la unión AV se expone en las tablas 15.5 y 15.6, y ya se ha comentado previamente. En cuanto a la taquicardia por reentrada de la unión AV incesante, debe diferenciarse de la TAM-FE-I. Los datos más relevantes de este diagnóstico diferencial ya se han mencionado (Tabla 15.7).
 
15.4.5. Implicaciones clínicas

El diagnóstico de las taquicardias de la unión por reentrada paroxísticas (TRU-P) tiene que sospecharse por la anamnesis, sobre todo cuando el inicio y el final son bruscos, y por la presencia de poliuria que se observa sobre todo si los episodios son de larga duración. Se debe pensar que se trata de una TRU-P con circuito exclusivamente  en  la unión AV por la presencia de fuertes latidos en el cuello, y porque aparecen más a menudo en mujeres que han presentado su primer episodio después de la infancia (GonzálezTorrecilla, 2009).
En general, las TRU-P no son muy peligrosas, aunque pueden ser muy molestas, debido a la frecuencia cardíaca rápida, la duración de la taquicardia y la enfermedad subyacente, si existe. Los casos en los que participa en el circuito una vía accesoria (TRU-VA) son potencialmente más peligrosos debido a que en raras ocasiones pueden desencadenar una FA rápida (véase más adelante).
Para poder terminar un episodio de TRU-P, tan pronto como sea posible, es importante poder bloquear el circuito a cualquier nivel, por lo general en la unión AV. Esto se puede lograr mediante: a) una racha de tos fuerte durante 5-10 s;
b) realizar, si es posible, un masaje del seno carotídeo (MSC), y c) administrar de inmediato medicamentos, si la crisis persiste, para intentar terminarla tan pronto  como  sea  posible (los más usados son la propafenona, que es la que preferimos, y la flecainida). Lown propuso este tratamiento, conocido como «el tratamiento de la píldora en el bolsillo» (pill-inthe-pocket approach) (recomendación de clase IIa), hace ya más de 30 años (Alboni, et al., 2004).
Si la crisis no cesa, después de algún tiempo (de minutos a horas según la tolerancia), el paciente debe ser hospitalizado, y si la taquicardia es de tipo TRU-E (este diagnóstico puede sugerirse por el ECG [onda P’ no visible o situada al final del QRS]) (Fig. 15.11), puede administrarse adenosina endovenosa en bolus (tratamiento de elección en niños) o amiodarona en perfusión (véase las guías) (p. IX).  Si  las crisis son repetitivas aconsejamos la ablación de la vía ? del nodo AV (Fig. 14.13).
Si en ritmo sinusal existe un patrón de WPW, aunque no origine crisis de TRU-VA, hemos de comentar con el paciente la posibilidad de la ablación, de la vía anómala especialmente en caso de jóvenes deportistas, después de examinar los resultados de la prueba de esfuerzo, del Holter, y los estudios electrofisiológicos (EES) (Bayés de Luna, 2011). Hay que considerar que existe un riesgo poco frecuente pero real de que una crisis de TRU-VA pueda desencadenar una fibrilación auricular (FA) rápida que, en casos muy raros, puede desencadenar una fibrilación ventricular (FV) (Bayés de Luna, 2011).

 
Las tablas 15.5 y 15.6, y las figuras 15.11 y 15.12 muestran las características ECG más importantes de estos dos tipos de taquicardias (TRU-E y TRU-VA), así como el diagnóstico diferencial con otros tipos de taquicardias paroxísticas supraventriculares con QRS estrecho y RR regular. La ubicación de la onda P’ es un signo clave para el diagnóstico diferencial (Fig. 15.13).
En la mayoría de los casos de crisis repetitivas, las técnicas de ablación pueden solucionar el problema. Por lo tanto, la ablación es la mejor solución para los pacientes que toleran mal las TRU o las presentan con frecuencia.
 

 
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