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Taquicardia auricular monomórfica (Tablas 15.4-15.7)

15.3.1. Concepto

La taquicardia auricular monomórfica (TAM) incluye todos los tipos de taquicardia auricular que presentan ondas P no sinusales monomórficas (P’) en el ECG de superficie. Tanto la P’ que inicia la taquicardia como las posteriores tienen la misma morfología (Fig. 15.7). Las taquicardias auriculares que nacen en la parte alta auricular derecha, cerca del nodo sinusal (origen parasinusal), presentan una P’ con una morfología que puede ser idéntica a la onda P sinusal.
15.3.2. Mecanismos

Hay dos tipos bien definidos de TAM:
– Taquicardia que se origina en una pequeña zona bien localizada (foco ectópico) (TAM-FE) . La taquicardia se puede  iniciar  por  un  automatismo  aumentado,  una  actividad desencadenada o una microrreentrada. Su presentación clínica puede ser en forma paroxística o incesante. En general, esos diferentes mecanismos no pueden diferenciarse con un ECG de superficie, especialmente cuando la taquicardia ya está establecida. La tabla 15.4 (Chen, 1994; Wharton, 1995) muestra las diferencias más importantes y útiles desde un punto de vista clínico.
– Taquicardia auricular monomórfica debida a una macrorreentrada (TAM-MR) . Por lo general es paroxística, y se observa en pacientes con incisiones quirúrgicas auriculares, generalmente operados de cardiopatías congénitas o postablación. Las TAM-MR pueden presentar en el ECG diferentes morfologías de flutter y también de TAM-FE (véase más adelante).
 
15.3.3. Hallazgos electrocardiográficos (Tablas 15.5 y 15.6)

15.3.3.1. Taquicardia auricular paroxística monomórfica debidaa un foco ectópico

15.3.3.1.1. Morfología de la onda P en ritmo sinusal

La onda P sinusal en caso de la TAM-FE que nace en la aurícula izquierda (AI), en la mayoría de ocasiones en  las venas pulmonares, es a menudo ancha y, frecuentemente, además presenta una muesca.
 
15.3.3.1.2. El electrocardiograma durante la taquicardia (Figs. 15.7-15.10)

A . Frecuencia cardíaca: la TAM-FE que se origina en la aurícula derecha (AD) presenta una frecuencia cardíaca más baja (en general ? 150 lpm), que es inferior a la frecuencia cardíaca de  la  taquicardia  que  nace  en  la  AI  (Bazán,  et  al.,  2010).
B . Morfología de la onda auricular ectópica  (P’) .  La onda P’ presenta en general un bajo voltaje y también  el  intervalo P’R es típicamente más corto que el intervalo RP’, excepto cuando la onda P’ cae en el  periodo  refractario  de  la unión AV y se conduce con retraso. Si la onda P’ ectópica es bien  visible,  debemos  tener  en  cuenta:  a)  una  P’  negativa  o
– en V1 sugiere que la taquicardia se origina en la AD (especificidad del 100%), y b) una onda P’ positiva o – en V1 sugiere que el origen es en la AI (sensibilidad del 100%).
La figura 15.10 resume el lugar de origen de las TAM-FE y el algoritmo que permite su identificación a partir del ECG (Kistler, 2006).
C . Conducción AV . La conducción AV a menudo es 1 ? 1. Cuando la  frecuencia  de  la  taquicardia  es  alta,  a  veces  debido al efecto de fármacos como la digital, se pueden ver diferentes grados de bloqueo e incluso de disociación AV (Fig. 15.9). El P’R, por lo general, es menor que el RP’ (P’R < RP’) (Figs. 15.7 y 15.13 D). Sin embargo, si existe bloqueo AV de primer grado, la relación puede ser P’R ? RP’. En este caso, puede ser difícil hacer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias paroxísticas, especialmente con la taquicardia reentrante de la unión por una vía accesoria (TRU-VA), una vez la taquicardia está establecida (Tablas 15.5, 15.6 y 12.1).
D . Complejo QRS . El complejo QRS es igual al del ritmo de base. En ocasiones es ancho debido  a  conducción  ventricular   aberrante.
E . Masaje del seno carotídeo . Tiene un efecto variable (Tabla  15.4).
15.3.3.2. Taquicardia auricular monomórfica debida a una macrorreentrada

Esta taquicardia no se caracteriza por presentar una morfología ECG específica.
La morfología de la onda auricular varía desde la de un flutter típico o reverso a la del flutter atípico. Incluso puede ser similar a morfología de la TAM-FE.
A veces, tanto una taquicardia auricular monomorfa como un flutter auricular con conducción 2 ? 1, pueden confundirse con un ritmo sinusal. La fijeza a lo largo del día y noche de la frecuencia cardíaca va a favor de taquicardia/flutter con bloqueo 2 ? 1 (Fig. 15.14).
15.3.3.3. Taquicardia auricular monomórfica incesante debida a un foco ectópico

La frecuencia cardíaca normalmente varía entre 90-150 lpm y el intervalo P’R < RP’ (Fig. 15.7). Ya hemos comentado todos los  aspectos  relacionados  con  la  morfología  de  la  onda  P’ ectópica.
El principal diagnóstico diferencial de la taquicardia auricular monomórfica incesante debido a un foco ectópico (TAM-FE-I) es con la taquicardia de la unión reentrante de tipo incesante (TUR-I),  la  cual  una  vez  establecida  también  presenta  un  intervalo P’R < RP’ (Fig. 15.15) (Tabla 15.7).
 
15.3.4. Implicaciones clínicas

El pronóstico depende de la frecuencia cardíaca, la patología subyacente, y de que la taquicardia sea paroxística o incesante.
El pronóstico y tratamiento dependen, especialmente, de la frecuencia de la taquicardia y de la condición clínica del paciente.
En el caso de un paciente estable, el episodio paroxístico se puede tratar, si fallan las maniobras vagales, con adenosina, ?-bloqueadores o amiodarona (clase I a C). De todas formas, el tratamiento farmacológico a menudo no es útil.
Si la frecuencia de la taquicardia es alta y no es bien tolerada, puede ser necesaria la cardioversión (CV) eléctrica (clase IB). Más tarde, para resolver la arritmia, pueden aconsejarse las técnicas de ablación (clase IB), que tienen un porcentaje muy alto de éxito.
 

 
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