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Preexcitaciones atípicas (tipo 2)


12.4.1. Concepto y mecanismo

Incluye los casos de preexcitación que no corresponden ni al grupo de preexcitación clásica por VA de Kent ni a la preexcitación tipo PR corto.
El 80% de las vías atípicas de preexcitación lo constituyen unos haces anómalos largos con sólo conducción anterógrada lenta y decremental que van desde la aurícula al VD (haces auriculofasciculares y auriculoventriculares). También se han descrito haces cortos de conducción lenta decremental (nodoventriculares o fasciculoventriculares) formados por fibras tipo Mahaim (Tabla 12.1) (Sternick-Wellens, 2006).


12.4.2.Características electrocardiográficas

En ritmo sinusal, la mayoría de casos de preexcitación atípica presentan un ECG normal o sólo con signos sutiles de preexcitación mínima (ausencia de «q» en las derivaciones I y V6 y la presencia de morfología rS en la derivación III), que pueden parecerse a cierto grado de BRI.
Durante la taquicardia: en general, los haces lentos auriculofasciculares y en raras ocasiones los auriculoventriculares participan en las taquicardias por reentrada. La conducción anterógrada se realiza, por lo general, a través de los haces anómalos (taquicardia antidrómica), mientras que la conducción retrógrada se hace por la rama derecha, despolarizando todo el VI a través del septum. Esto explica la morfología del QRS ancho y tipo BRI con ÂQRS izquierdo. Característicamente, se observa que la transición a complejos RS en las derivaciones precordiales es tardía (V5-V6) (Fig. 15.16), mientras que en los casos de taquicardia reentrante por conducción antidrómica a partir de un haz de Kent la transición precordial a una morfología RS se produce antes (V3) (Fig. 16.18).
Si el haz atípico largo es auriculofascicular, el QRS de la taquicardia es relativamente estrecho (< 140 ms). En los raros casos de taquicardia por un haz AV, el QRS es más ancho porque se inserta directamente en el músculo ventricular, y el patrón ECG presenta una morfología de BRI menos característico.
12.4.3. Implicaciones clínicas

Hoy en día se cree que, incluso en ausencia de una correlación anatómica definitiva, los haces anómalos largos derechos auriculofasciculares con sólo conducción anterógrada probablemente explican la mayoría de las taquicardias antidrómicas con morfología de BRI, que anteriormente eran consideradas como relacionadas con las clásicas fibras descritas por Mahaim (Tabla 12.1, tipo 2).
Así pues, actualmente se considera que las fibras nodoventriculares o fasciculoventriculares descritas por Mahaim, aunque existen, no están involucradas en el circuito de la taquicardia, en el cual, en la mayoría de los casos, interviene un haz largo auriculoventricular derecho (Tabla. 12.1, tipo 2).
El mejor tratamiento en estos pacientes, si presentan taquicardias paroxísticas, es la ablación del haz anómalo (Cappato, 1994).

 
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