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Bloqueos combinados

A continuación se describen las características propias de ECG en caso de los bloqueos bi y trifascicular es mas frecuentes, así como las consecuencias clínicas más importantes de los mismos (Fig. 11.2).
 

11.8.1. Bloqueo bifascicular

La figura 11.48 muestra todas las combinaciones posibles de bloqueo bifascicular, lo que significa que dos de los cuatro fascículos (Fig. 11.2) están involucrados y considerando que el bloqueo puede ser de primer o tercer grado. La repercusión ECG de los diferentes bloqueos bifasciculares se muestra en la misma figura 11.48. Vamos a discutir, desde un punto de vista clínico y ECG, los bloqueos bifasciculares más frecuentes e  importantes:  el  bloqueo bilateral, el BRD avanzado HSA y el BRD avanzado HIP.


11.8.1.1. Bloqueo bitruncal

- Si los dos bloqueos, BRD y BRI son avanzados (de tercer grado), lo que corresponde al denominado «bloqueo  avanzado  bitruncal»,  el  resultado  es  un  bloqueo  AV  avanzado.
- Si un bloqueo es avanzado y el otro es de primer grado, se observa una morfología de BRD o BRI y el intervalo PR se alarga algo, aunque aún puede estar dentro de los límites normales. El alargamiento del intervalo PR también se puede explicar por una disminución de la conducción proximal a la bifurcación del haz de His. Un ECG del haz de His puede aclarar esto. La figura 11.32 muestra un ejemplo de BRI avanzado con ÂQRS a –60° (o HSA bloqueo parietal) que presenta una R prominente terminal en VR y un patrón QR en V1 de alta. Esto probablemente se explica (en ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva) (Fig. 11.30 A) por la presencia de BRD parcial proximal asociado a BRI avanzado, o HSA bloqueo parietal izquierdo.
- Si ambos bloqueos no son avanzados, la morfología del QRS viene dominada por el bloqueo más avanzado, y el intervalo PR se alarga en comparación con el previo.
- Si el grado del bloqueo es el mismo en ambos lados, una eventualidad que es posible en teoría, pero muy rara en la práctica, la morfología del QRS es normal y el intervalo PR se alarga en comparación con el previo.
- Puede existir también un bloqueo bitruncal enmascarado (ver Fig. 11.32 y p. 203).
– El ejemplo más claro de bloqueo  bitruncal es la presencia intermitente de BRD alternando con BRI . Sin embargo si el BRD se acompaña de un HSA (Fig. 11.49) en realidad se trata de un bloqueo trifascicular (ver después) (Fig. 11.49).
11.8.1.2. Bloqueo de rama derecha más hemibloqueo superoanterior (Figs. 11.48 B, 11.50-11.53)

Esta asociación es frecuente, entre otras razones, porque los dos fascículos están cerca uno de otro y son perfundidos por la misma arteria coronaria, la DA.

11.8.1.2.1. Activación

La primera parte de la despolarización ventricular se ve modificada por el HSA y la segunda parte por el BRD. En consecuencia, las fuerzas de la primera mitad del QRS se dirigen, como en el HSA, primero a la derecha, abajo y adelante, y, posteriormente, a la izquierda, arriba y atrás. En la segunda mitad del QRS las fuerzas se dirigen, como en el BRD, a la derecha y hacia delante. Esto significa una alteración importante de la conducción ventricular, que en la mayoría de los casos se acompaña de un intervalo HV prolongado.


11.8.1.2.2. Criterios diagnósticos  ECG

Duración del QRS

El complejo QRS es ? 0,12 s. La primera parte del QRS se dirige hacia arriba y la izquierda, como en la HSA, y la segunda hacia arriba y la derecha, como en el BRD avanzado RVB.
Morfología del ECG
 
Complejo QRS en el PF . Como resultado de la activación anómala, los casos típicos presentan la morfología del QRS que se  muestra  en  la  figura  11.50.
Complejo QRS en el PH . Puesto que el HSA tiene poca repercusión en el PH, las morfologías son las del BRD avanzado (rSR’ en V1 y qRs empastado en V6). En V6 la onda «S» es más evidente que en el BRD avanzado aislado, debido al HSA asociado. Si existe enfisema asociado, la onda q en V6 puede desaparecer y la onda «S» en V1 puede ser mínima o inexistente.
Repolarización. La morfología es la del BRD avanzado, aunque a  menudo  se  acompaña  de  alteraciones  debidas  a la asociación  de  CVI o isquemia miocárdica.
 
Bloqueo enmascarado (Fig. 11.51)
 
Hay diferentes tipos de bloqueos enmascarados.  Aquí  vamos a comentar los dos tipos más frecuentes que son debidos a la asociación de BRD y HSA. a) BRD HSA avanzado que simulan BRD en el PH y BRI en el PF; y b) casos de BRI o HSA avanzado que enmascara el BRD asociado.
Patrón clásico: BRD HSA que parece un BRD en el PH y un BRI en el PF: cuando un BRD avanzado se asocia a HSA y un cierto grado de BRI, y/o bloqueo parietal izquierdo, generalmente debido a CVI importante, las fuerzas derechas (BRD) no prevalecen claramente sobre las fuerzas izquierdas (HSA asociaciones), y las fuerzas resultantes se dirigen hacia delante y hacia arriba, pero a la izquierda en lugar de la derecha (Fig. 11.51). Esto se debe al equilibrio entre las fuerzas finales debidas al retraso del impulso en la pared libre del VI, que de forma aislada  llevarían  el  asa hacia atrás y hacia la izquierda, y las fuerzas finales consecuencia del retraso del impulso en el lado derecho a causa del BRD, que llevarían el asa hacia delante y hacia la derecha. Por esta razón, V1 continúa registrando una morfología con R dominante, porque las fuerzas finales anteriores,  a pesar de estar a la izquierda, aún caen en el hemicampo positivo de V1. En contraste, una morfología con R solitaria o qR sin o con s mínima (Figs. 11.51 A y B) se registra en I y VL, y una morfología rS o QS en II, III y VF, debido a que las fuerzas finales del asa se dirigen a la izquierda y hacia arriba. Este tipo de bloqueo ha recibido el nombre apropiado de «bloqueo enmascarado», porque aparece un BRD en el PH y un BRI en el PF.
El bloqueo bifascicular enmascarado asociado a un bloqueo parietal izquierdo presenta una onda q en I y VL, y el asociado a BRI de primer grado una R solitaria en las mismas derivaciones. Este último es en realidad un bloqueo trifascicular, y con frecuencia presenta un intervalo PR alargado.
Los bloqueos «enmascarados» a menudo terminan en bloqueo AV avanzado (Bayés de Luna, 1985). Hemos descrito la aparición de un bloqueo bifascicular «enmascarado» intermitente (García Moll, 1994) (Figs. 11.52 y 11.53).
Bloqueo de RD enmascarado: a veces en las derivaciones convencionales un HSA «enmascara» completamente al BRD, pero en una derivación V1 alta se registra una r’ final (Rosenbaum, 1973). Esto especialmente ocurre cuando  el HSA se asocia con bloqueo parietal izquierdo y el QRS mide 0,12 s o más. En realidad, el patrón ECG en estos casos es de un BRI avanzado con ÂQRS muy izquierdo (Fig. 11.32). En la derivación V1 alta se registra la  morfología  con  R’ final. El BRD enmascarado puede ser parcial, pero incluso podría ser avanzado porque  la  activación  del  VI  podría llevarse a cabo a través del fascículo inferoposterior (Rosenbaum, 1973). En estos  casos  se  registra  una  morfología QR en VR por el propio BRD proximal. También por un retraso de conducción  en  el  VD  debido  a  dilatación  del  citado ventrículo en caso de que exista insuficiencia cardíaca puede verse QR en VR (Van Bommel,  2011)  (véase  antes) (Fig. 11.30 A). En realidad este de BRD enmascarado es un bloqueo  bitruncal  (p. 200).
11.8.1.3. Bloqueo de rama derecha más hemibloqueo inferoposterior (Figs. 11.48 C y 11.54)

Esta asociación es poco frecuente. Cuando existe, refleja un trastorno de la conducción  ventricular  más  importante que el BRD avanzado más HSA, porque la división inferoposterior es relativamente más corta y más gruesa que la división superoanterior, tiene una perfusión doble (DA coronaria derecha [CD] o coronaria circunfleja [CX]) y se ve sometida a menos estrés hemodinámico que la división superoanterior.


11.8.1.3.1. Activación

La primera parte de la activación cardíaca está alterada debido al HIP, mientras que la segunda parte lo es por el BRD avanzado. Debido a ello, la primera mitad del QRS se dirige hacia arriba y a la izquierda, como en el HIP, continuando después hacia abajo y atrás. Las fuerzas de la parte final del QRS se dirigen, como en el BRD avanzado, a la derecha y hacia delante.
Esto representa una alteración importante de la conducción ventricular y se asocia en el 80-100% de los casos con prolongación del intervalo HV (Fig. 11.54).
11.8.1.3.2. Criterios diagnósticos ECG

Duración del QRS
 
La duración del complejo QRS es superior a 0,12 s. La primera parte del QRS se dirige hacia abajo, como en el IPH, y la segunda a la derecha y hacia delante, como en el BRD avanzado.
 
Morfología del ECG
 
- Complejo QRS en el PF . Los casos típicos presentan, como consecuencia de los cambios en la activación cardíaca que acabamos de describir, las morfologías que se puede observan en la figura 11.54.  La  r  terminal  de  VR  es  menor que en el BRD avanzado aislado y en el BRD HSA.
- Complejo QRS en el PH . La morfología del  QRS  en  este plano  es  muy  parecida  a  la  del  BRD  avanzado  (rsR’  en  V1 y qRs  con  empastamientos  finales  en  V6),  con  la  onda  S en   esta   última   derivación,   por   lo   general,   menos   evidente que en  el  BRD  avanzado  aislado,  a  causa  del  HIP asociado. En comparación con el BRD  aislado,  los  signos ECG  más   característicos   de  este   bloqueo   bifascicular   son el menor voltaje de la r en VR y de la  s  en  V6  (MasoniAlboni,    1982).
- Repolarización . Presenta las  modificaciones  debidas  al BRD avanzado. Si el BRD aparece asociado a cardiopatía isquémica, tal como puede verse en la fase aguda del IM, son evidentes  las  alteraciones  de  repolarización  propia  de la  cardiopatía  isquémica  aguda  o  crónica  asociada.
 
Diagnóstico diferencial

El CVD y las personas con h.bito muy ast.nico asociado a BRD avanzado puede originar una morfología similar. Por esta razón, el BRD IPH igual que ocurre en el HIP no se puede diagnosticar en presencia de CVD o en individuos muy delgados.


11.8.1.4. Otros tipos de bloqueo bifascicular
 
Hemibloqueo superoanterior más HIP (Fig. 11.48 D). Si los  dos  hemibloqueos  son  avanzados,  equivalen a un BRI casos la activación del VI puede iniciarse a través de las fibras medias, aunque el resto de la despolarización ventricular se producirá vía transeptal. En este caso, el patrón ECG sería de BRI avanzado, pero en general con r en V1 y q en V6.
Si un bloqueo es avanzado y el otro es parcial, pero relativamente importantes, nos encontramos con una morfología de BRI más o menos avanzado pero con desviación del ÂQRS a la derecha, si el bloqueo más avanzado es del fascículo inferoposterior, o con desviación del eje a la izquierda, si es del fascículo superoanterior. Si ambos hemibloqueos son de primer grado, podemos tener diferentes patrones de BRI de primer grado.
Bloqueo de RI (del tronco) con HSA o HIP (Figs. 11.48 E y F). La despolarización transeptal del VI, debido al BRI de primer o tercer grado, se hace más lentamente o queda bloqueada en  la  zona  de  Purkinje  que  depende  de  la  división superoanterior o posteroinferior. Esto se traduce en una morfología de BRI de primer o tercer grado con ÂQRS hiperdesviado a la izquierda o a la derecha. Debido a la presencia de ambos bloqueos, el QRS en general es ? 0,12 s.
 

11.8.1.5. Implicaciones clínicas de los bloqueos bifasciculares
 
El bloqueo bifascicular se encuentra en aproximadamente el 0,1% de la población general.
Los pacientes con BRD avanzado más HSA no son un grupo homogéneo . A pesar de que es la forma más común de bloqueo bifascicular, la incidencia exacta de bloqueo AV avanzado en estos casos no se conoce bien debido a  que  varía mucho según el contexto clínico. El bloqueo AV avanzado, y también el bloqueo trifascicular (BRD alternando con HSA  y HIP), aparecían frecuentemente en el pasado en el curso del infarto agudo anterior. Del 5-10%  de  los  pacientes  ingresados por un infarto agudo de miocardio desarrollaban un bloqueo bifascicular y tenían un mal pronóstico. Actualmente, con los modernos  tratamientos, son mucho más raros.
Un estudio reciente (Martí-Almor, et al., 2009) ha demostrado que la mortalidad global en los pacientes con bloqueo bifascicular crónico es menor de lo que se pensaba (mortalidad a los 2 años del 6%), y que los factores predictivos más importantes de mortalidad son las cardiopatías avanzadas y la insuficiencia renal.
En aproximadamente el 80% de los pacientes con BRD HSA, o BRD o BRI aislado, se presenta una cardiopatía asociada (Dihingra, 1978). En un seguimiento de 3 años de pacientes con bloqueo bifascicular, el 5% de los que presentaban cardiopatías asociadas desarrollaron un bloqueo AV de segundo o tercer grado, mientras que sólo el 1% de los casos sin cardiopatía presentaron este tipo de bloqueo (p < 0,05). En otro estudio (Chamberlain, 1980) se encontró que los pacientes con BRD HSA avanzado y cardiopatía asociada presentan una incidencia anual de progresión hacia el bloqueo AV completo del 4%. Por otra parte, Kulbertus (1980) demostró que, al igual que ocurrió con los casos de BRI, los casos con BRD HSA tenían una mayor mortalidad, aunque no fue estadísticamente significativa (4,5% anual), en comparación con un grupo control. Por otra parte, el intervalo HV es más corto en los pacientes sin cardiopatía. Lo que no está claro, sin embargo, es si el pronóstico es peor en los casos con un intervalo HV largo, especialmente en ausencia de cardiopatía.
No existe total consenso de cuándo hay que implantar un marcapasos en los pacientes con BRD HSA, y de si la implantación del mismo en los pacientes sintomáticos prolonga la supervivencia . El médico debe tomar decisiones a este  respecto, considerando en cada caso el cuadro clínico. Aconsejamos consultar las guías de tratamiento (véase p. IX).  Sin  embargo, puede  ser  útil  tener  en  cuenta  las  siguientes  recomendaciones:
- En los individuos asintomáticos con BRD avanzado HSA con o sin cardiopatía, no recomendamos estudio electrofisiológico o la implantación de marcapasos, aunque es aconsejable realizar controles periódicos de Holter.
- No creemos que sea necesario implantar un marcapasos preventivo en pacientes asintomáticos con BRD HSA que han de someterse a cirugía, aunque exista un intervalo PR ligeramente prolongado. Sólo se aconseja en presencia de manifestaciones clínicas o si aparece bloqueo AV avanzado.
- Probablemente no hay diferencia en el pronóstico entre BRD HSA y BRD HIP, aunque este último es muy poco frecuente y este aspecto debería ser mejor estudiado. En nuestra experiencia, con respecto a la progresión a bloqueo AV avanzado, los que han presentado un peor pronóstico son los bloqueos enmascarados (Bayés de Luna, 1985).
- Los pacientes con bloqueos «enmascarados» en general son de edad avanzada y presentan trastornos de la conducción en otros puntos del SEC, y además suelen presentar una cardiopatía grave asociada. Son bastante frecuentes en la miocardiopatía de Chagas, pero raros en otras cardiopatías. En nuestra experiencia, el pronóstico es malo y la incidencia de bloqueo AV es alta (40% en el primer año después del diagnóstico). El pronóstico no suele mejorar con la implantación de un marcapasos, debido a la enfermedad cardíaca subyacente grave (Bayés de Luna, 1985).
- La implantación  de  un  marcapasos  es  urgente  si  en  un registro de Holter se describen grados avanzados de bloqueo AV o cualquier tipo de bradiarritmia importante.
- En casos dudosos el bloqueo bifascicular en los que el origen cardíaco del síncope o presíncope no puede determinarse a pesar del uso de un registro Holter, la prueba de basculación etc. y el estudio neurológico ha descartado el origen cerebral del síncope, la práctica de EEF puede ser útil antes, por ejemplo, de la colocación de un «loop recorder». La implantación de un marcapasos puede aconsejarse si existe un intervalo HV largo (> 70 ms para algunos autores, > 100 ms para otros) (Fig. 11.55), o si se induce un bloqueo infrahisiano con EAP (Narula, 1979; Chamberlain, 1980).
- Recomendamos consultar Bayés de Luna (2011) y las directrices del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/European Society of Cardiology (ESC).
11.8.2. bloqueo trifascicular
 
Existen numerosos tipos de bloqueo trifascicular (Bayés de Luna, 1987) (Fig. 11.3). Los más frecuentes son los siguientes:
- Todos los  bloqueos  bifasciculares  mencionados  en  la  figura 11.48 que presenten además un bloqueo  de  otro  fascículo. El caso más frecuente es la asociación de  BRD  con HSA, alternando con BRD con HIP. Este bloqueo merece el nombre de «síndrome de Rosenbaum-Elizari»  (1967), debido a la descripción detallada que del mismo han hecho estos autores (Fig. 11.56). Este patrón ECG es equivalente a un bloqueo AV avanzado y es una indicación de implantación  urgente  de  un  marcapasos.
- Ya hemos comentado que la intermitencia de BRI con BRD  HSA es en realidad un bloqueo trifascicular (Fig. 11.49)
- Otra posibilidad puede ser la presencia de un bloqueo bifascicular con un intervalo PR largo (p. ej. BRD HSA y PR largo, o BRD HIP y PR largo). Esto, probablemente, se debe a un bloqueo trifascicular causado por un retraso de la conducción en uno de los dos fascículos restantes.
- En ocasiones, un BRD o BRI avanzado con un PR largo o un bloqueo AV de segundo grado puede ser un tipo de bloqueo trifascicular. Un ejemplo es el BRD avanzado con bloqueo de los fascículos superoanterior e inferoposterior de primer grado que sería el responsable del intervalo PR largo. Algunos casos de bloqueos enmascarados son en realidad bloqueos trifasciculares.
- Hay que recordar que el intervalo PR largo puede ser debido a un retraso de la conducción en el haz de His. En este caso, no existiría propiamente bloqueo trifascicular. Es necesario un registro intracavitario para determinar con exactitud dónde se produjo el retraso del intervalo PR. Sin embargo, a efectos prácticos, esto no cambiaría nuestra forma de actuar.

 
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