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Cálculo del eje eléctrico (figs. 7.20-7.26)

El eje eléctrico  medio  de  la  despolarización  y  repolarización es el nombre que se da al vector resultante de las fuerzas  generadas por estos procesos. Su cálculo tiene gran valor en la práctica clínica, como veremos a lo largo de este libro. Podemos medir  el  eje  eléctrico  medio  de  la  despolarización  auricular,  ÂP, y los de la despolarización  y  repolarización  ventricular,  ÂQRS  y ÂT. Aunque la dirección de estos tres ejes no se corresponde exactamente con  la  dirección  del  vector  máximo  de  las  asas  de P, QRS y T registrados en el VCG, en la práctica y con fines didácticos podemos  asumir  que  existe  esta  exacta  correlación.  En la  práctica  diaria,  sólo  calculamos  los  ejes  eléctricos  de  P,  QRS y T en el PF (I, II, III, VR, VL y VF).
Recientemente, se ha comprobado el valor de medir el ángulo espacial VCG QRS/T debido a que puede ser un marcador de mal pronóstico (Kardys, 2003) (véase antes onda T y Cap. 3). En la práctica clínica, comprobar el ángulo entre ÂQRS y ÂT probablemente tiene un valor similar.
Aquí nos referiremos exclusivamente al cálculo del ÂQRS, aunque el mismo procedimiento se utiliza para calcular el ÂP y el ÂT. Para calcular el ÂQRS tenemos que ver la morfología del ECG y determinar hacia dónde se dirigen las fuerzas eléctricas, según cuál sea su proyección en el hemicampo positivo o negativo de las distintas derivaciones. Vamos a considerar primero la morfología del complejo QRS cuando el ÂQRS está situado a 60°, y a continuación calcular las desviaciones del eje a la derecha y a la izquierda.
ÂQrs a 60° (fig. 7.20)
 
Si consideramos un asa de despolarización ventricular con unos vectores iniciales y terminales pequeños que se orientan hacia arriba  y  la  derecha,  y  un  vector  máximo que apunta  a
60°, se comprende por qué el complejo QRS es fundamentalmente positivo en I, II y III, aunque presente pequeñas negatividades iniciales y terminales. En este caso, el ÂQRS está dirigido a 60°, a pesar de estas pequeñas deflexiones negativas. Por este motivo, nos olvidaremos de las pequeñas ondas negativas iniciales y finales, cuando calculamos el eje eléctrico medio de la despolarización ventricular.
Así pues, cuando el ÂQRS se encuentra a 60°, lo que ocurre en muchos individuos normales, el QRS es positivo, sobre todo en I, II y III, con la positividad máxima en II. Esto se debe al hecho de que la proyección del ÂQRS en las derivaciones I, II y III del triángulo de Einthoven y su orientación en los respectivos hemicampos positivos y negativos de las mismas explica la morfología positiva del QRS positivo en dichas derivaciones y que el complejo QRS tenga el mayor voltaje en la derivación II. Esto se explica porque el asa VCG con su vector principal dirigido a 60° cae en el hemicampo positivo de las derivaciones I, II y III, pero tiene su mayor proyección positiva en el hemicampo positivo de II. Esto tiene que ser necesariamente así para que se cumpla la Ley de Einthoven: II = I III.
 
Todos los cambios en la morfología normal de la onda T y los ascensos o descensos anormales del segmento ST debidos a cardiopatía isquémica o presentes en otras cardiopatías o situaciones diversas se discutirán más adelante en los capítulos 10-13 y 19-22.
Teniendo en cuenta la correlación ECG-VCG, cuando el complejo QRS es predominantemente positivo en I, II y III, con la  positividad máxima en II (.QRS a 60Åã), el vector máximo del asa de QRS se dirige a 60Åã. Si aplicamos la teoría de los hemicampos, cuando un .QRS est. a 60Åã se puede deducir la morfología del QRS en las derivaciones unipolares de extremidades (VR, VL y VF). En efecto, la derivación VR presentar una morfología negativa porque .QRS, situado a 60Åã, cae en el hemicampo negativo de la derivación VR, y está situado en el límite entre los hemicampos positivos y negativos de la derivación VL, por lo que presentar en la misma una morfología difísica del tipo porque el asa de QRS tiene una rotación horaria. Por último, la derivación VF tiene una morfología positiva ( ) porque el .QRS a 60Åã se mantiene en el hemicampo positivo de VF. En resumen, cuando AQRS está en  60Åã:
ÂQrs a la derecha y a la izquierda de 60°
 
A medida que cambia la orientación de ÂQRS sobre el PF, su proyección en los tres lados del triángulo de Einthoven y su ubicación en el hemicampo respectivo positivo y negativo de las diferentes derivaciones varía, y ello explica los cambios en la morfología de los correspondientes complejos QRS.
Si aplicamos la teoría de los  hemicampos  y  comprobamos cuál es la proyección del ÂQRS en los mismos, tal como se hizo con el ÂQRS situado a 60°, se puede ver (Fig. 7.21) cuál es la morfología del  QRS  en  las  distintas  derivaciones  del  PF  cuando el ÂQRS se desvía a la derecha o a la izquierda. Recomendamos que el lector lleve a cabo este ejercicio a intervalos de 30°, siguiendo el ejemplo de la figura 7.20 y que dibuje el resultado. Como ejemplo, vamos ahora a considerar un ÂQRS desviado a la derecha  y  otro  a  la  izquierda.
 
 
ÂQrs a 90° (fig. 7.22)
 
La proyección sobre las derivaciones del triángulo de Einthoven explica que el complejo QRS sea isodifásico en I y positivo en II y III (Fig. 7.22 A).
El asa de QRS se encuentra situada en el límite entre los hemicampos positivos y negativos de la derivación I y gira en horario; por lo tanto, el complejo resultante en la derivación I es isodifásico y del tipo    . El asa queda por igual situada en el hemicampo positivo de II y III, es decir, el vector máximo del asa es equidistante de ambas derivaciones, por lo que la positividad es igual en las dos. Esta asa se encuentra en el hemicampo positivo VF y en el negativo de VR y VL, por lo que origina un complejo positivo en VF y complejos negativos en VR y VL.
En resumen, con el ÂQRS a 90°:
 
aQrs a 0° (fig. 7.23)
 
La proyección del asa de QRS sobre  las derivaciones del triángulo de Einthoven explica que los complejos QRS sean positivos en I y II (más en I) y negativo en III, pero el complejo negativo en III tiene bajo voltaje porque está cerca de la línea que separa los hemicampos positivos y negativos de la derivación III (que está situada a 30°).
La proyección del asa queda en el hemicampo positivo de VL y el  negativo  de  VR,  originando complejos  QRS  positivos  y  negativos en VL y VR, respectivamente. En VF el complejo QRS será isodifásico (vector máximo del asa a 0°). Si el asa gira  en sentido antihorario, como es  lo  más  probable,  la  morfología  será del  tipo    –.
En resumen, con el ÂQRS a 0°:
 
Cálculo del ÂQrs en la práctica clínica
 
El eje eléctrico del corazón normalmente se calcula observando las morfologías en las derivaciones I, II y III, tal como se ha explicado, y confirmando o haciendo pequeñas correcciones del mismo, de acuerdo con las morfologías que se observan en las derivaciones unipolares de las extremidades (véase más abajo).
Como se ha indicado, a partir de 60°, que se caracteriza por complejos QRS positivos en las tres derivaciones bipolares, la desviación del eje a la izquierda o a la derecha origina cambios en la morfología del QRS que expresan la diferente situación del ÂQRS en los hemicampos respectivos de las distintas derivaciones. Estas modificaciones son las siguientes: a 60° el complejo QRS es positivo en las tres derivaciones I, II y III, y a
–120° es negativo en las mismas derivaciones. Los cambios en la morfología (de positivo a isodifásico o de isodifásico a negativo, o al revés) se producen a intervalos de 30° en 30°. Consisten en la pérdida progresiva del área positiva del complejo que puede empezar a partir de III o de I, según que el cambio sea hacia la izquierda o hacia la derecha, de tal manera que por cada 60° un complejo positivo se vuelve negativo, y por cada 30° un complejo positivo se convierte en isodifásico, o uno isodifásico en negativo, hasta que todos los complejos QRS en I, II y III son negativos a –120°. Todo esto puede resumirse de la siguiente manera:
Cuando el ÂQRS se desplaza a la izquierda de 60 a 30°, hasta que finalmente llega a –120°, los complejos QRS se
 
convierten gradualmente en negativos empezando por la derivación III, y pasando de positivo a isodifásico y de isodifásico a negativo con cada cambio de 30° (Fig. 7.24 B).
Cuando el ÂQRS se desplaza a la derecha de 60 a 90°, etc., hasta –120°, los complejos QRS se convierten gradualmente en negativos, empezando por la derivación I, y pasando de positivo a isodifásico y de isodifásico a negativo por cada cambio de 30° (Fig. 7.24 A).
En la práctica, por lo tanto, se puede calcular el ÂQRS (o ÂP o ÂT), basándonos en las morfologías de I, II y III, añadiendo o restando 30° en cada cambio de positivo a isodifásico o de isodifásico a negativo: se añaden 30° si el cambio se inicia en I (en cuyo caso la morfología de la derivación I se altera primero que la de III), y restando 30° cuando el cambio se inicia en la derivación III (la morfología de III se modifica antes que la de I).
Ésta es la forma de calcular el ÂQRS en intervalos de 30 en 30°. Para calcular los valores intermedios, se procede de la siguiente manera. Si, por ejemplo, III es bifásica, pero más positiva que negativa, según el grado de positividad,  el valor del ÂQRS será de 50°, 40°, etc. Ejemplo:
Tal como hemos mencionado anteriormente, las derivaciones unipolares de extremidades sirven para calcular, ajustar o verificar los cálculos que hemos realizado en I, II y III, para medir el ÂQRS. Por ejemplo, si los complejos QRS en I, II y III son positivos, entonces el ÂQRS está en 60°. Sin embargo, si el QRS es difásico en VL pero con un ligero predominio de positividad, esto significa que el ÂQRS está entre 50 y 60°. Otro ejemplo: si el QRS es positivo en I y II, pero negativo en el III, esto significa que el ÂQRS está alrededor de 0°, pero si es algo más positivo que negativo en VF, el ÂQRS estará entre 0 y 10°, mientras que si es algo negativo, el AQRS estará entre 0 y –10°. Éste es el sistema utilizado en la práctica, porque da aproximaciones  de  5-10°  y  se  puede  realizar  casi  instantáneamente.
La figura 7.25 muestra las morfologías del QRS en el PF (I, II, III, VR, VL y VF) en las diferentes posiciones del ÂQRS. Hay procedimientos más exactos para calcular el eje eléctrico del corazón en el PF, pero son más complicados. Ya que son menos útiles,  no  se  describen  aquí.
La figura 7.26 muestra un ejemplo del cálculo del ÂQRS, ÂP y ÂT (véase pie de figura).
 
 
eje eléctrico indeterminado (fig. 7.27)
 
El eje eléctrico del corazón no puede calcularse siempre. Por ejemplo, cuando hay complejos isodifásicos en varias derivaciones, tal como ocurre con la morfología tipo SI, SII y SIII, y en
 
algunos casos avanzados de bloqueo de rama derecha (BRD), las fuerzas eléctricas no tienen una dirección predominante. Sin embargo, las fuerzas eléctricas de la primera y segunda parte del complejo QRS están orientadas opuestas entre sí con respecto al centro del corazón. En estos casos, el ÂQRS global no se puede calcular, aunque los ejes eléctricos de la primera y la segunda sí, lo que es muy útil en algunos casos de bloqueo ventricular (BRD con hemibloqueo superoanterior).

 
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