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Segmento st y ondas t y u

Segmento st
 
El segmento ST es la distancia entre el final del QRS (punto J) y el comienzo de la onda T. En condiciones normales, esta unión es suave y ascendente, y por lo general dura poco (Fig. 7.12). En esta figura (C) se puede ver como se miden los ascensos y descensos del ST.
 
Las variantes normales
 
1 . A veces, sobre todo en las mujeres y los ancianos, el ST aparece  rectificado  (véase  más  abajo)  (Figs.  7.13  C  y  D).
2 . El segmento ST debe ser isoeléctrico o  estar  solo  situado ligeramente (< 0,5 mm) por encima  o  por  debajo  de  la línea isoeléctrica. No obstante,  el  ST  está  a  menudo  1-2  mm por  encima  de  la  línea  isoeléctrica,  en  V1-V2,  especialmente en hombres. Generalmente, en estos casos, el ST presenta cierta inflexión convexa con respecto a la línea isoeléctrica (Fig. 7.13 H).
3 . Especialmente en presencia de predominio vagal, el segmento  ST  puede  presentar   una   elevación   ligeramente   convexa con  respecto  a  la  línea  isoeléctrica  de  hasta  1-3  mm,  que  se  ve
 
con mayor frecuencia en V3-V6, y a veces en las derivaciones de cara inferior. Este patrón, denominado de repolarización precoz (Fig. 7.14 y Cap. 24), suele ir precedido por una onda J y se normaliza con el ejercicio. Recientemente, se ha observado que muchos pacientes con fibrilación ventricular idiopática presentan un patrón similar con algunas características especiales (Fig. 7.15)
(Haïssaguerre, 2008) (Cap. 24). Sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, su presencia sólo representa un muy ligero aumento en el riesgo de muerte súbita (11/100.000 vs 4/100.000 pacientes en el grupo control) (Rosso, 2008).
4 . El patrón RSr’ en V1,  a  menudo  con  una  morfología  en silla de montar  y  con  ciertos  cambios  del  segmento  ST,  se  puede observar en V1 en algunos atletas, y también en individuos con pectus excavatum o en individuos normales, pero a menudo con un hábito muy asténico,  en  cuyo  caso  V1-V2  suelen  quedar  situados en una posición más alta (segundo espacio intercostal). Esta morfología rSR’ en V1 debe diferenciarse de otros patrones de ECG parecidos, especialmente el patrón Brugada tipo II (Figs. 7.16 y 21.15-21.17)  (véase  cap.  21).
Medición de los cambios (ascensos-descensos) del segmento ST
 
Los puntos de referencia para medir el ascenso o descenso del segmento ST son los intervalos TP (o UP) antes y después del segmento ST a medir (Fig. 7.17 A). Si estos intervalos no están en el mismo nivel (isoeléctricos), el intervalo PR del mismo ciclo se utiliza como línea de referencia –línea de base– (Fig. 7.17 B). Si el intervalo PR tiene una morfología con una pendiente descendente se utiliza como línea de referencia el inicio del complejo QRS. El ascenso del segmento ST se mide desde la parte superior de la línea de referencia isoeléctrica a la parte superior del segmento ST, y el descenso del segmento ST se mide desde la parte inferior de la línea de referencia a la parte inferior del segmento ST (Fig. 7.17 C).
A veces, cuando el ECG de reposo es normal, es necesario practicar una prueba de esfuerzo para determinar la posible existencia de cardiopatía isquémica. La respuesta de la prueba debe complementarse con los datos clínicos para llegar al diagnóstico de cardiopatía isquémica. Un segmento ST que parte de un punto  J  descendido  pero  rápidamente  alcanza  la  línea  isoeléctrica
 
(segmento ST descendido pero de ascenso rápido) representa una respuesta fisiológica del segmento ST (QX/QT < 0,5) (Fig. 7.17 B).
En otras ocasiones, con un ECG basal normal, aparece, después de la prueba ECG de esfuerzo, un descenso del segmento ST que lentamente cruza la línea isoeléctrica o permanece deprimido y lleva la onda T hacia abajo. Estas respuestas son anormales (Figs. 7.17 C y D).
onda t
 
El estudio de la  onda  T  normal  comprende:  a)  el  eje  en  el PF (ÂT), y b) la polaridad, morfología y voltaje.
A . Eje en el PF (ÂT) . Los valores normales van de 0 a 70°, con los límites de la normalidad  en  80  y  –40°.  El  ÂT  situado más a la izquierda  se  puede  ver  en  la  simpaticotonía  y  en  sujetos obesos con ÂQRS izquierda. Sin embargo, incluso en individuos normales muy delgados con ÂQRS derecha, una onda T negativa,  pero  no  profunda,  puede  verse  en  las  derivaciones  III y VF, y una T aplanada en la derivación II.
B . Ángulo espacial QRS/T . Un ángulo espacial QRS/T ancho, medido en el vectorcardiograma (VCG) registrado a partir del ECG ortogonal o incluso en el VCG sintetizado a partir del ECG de 12 derivaciones, es patológico y un marcador de mal pronóstico (Kardys, 2003;  Rautaharju,  2007).  De  todas  formas  recientemente se ha publicado (Aro, 2012) que la medición del ángulo ÂQRS-ÂT en el PF en el ECG de superficie pueda tener también un valor similar (Cap. 3).
C . Polaridad, morfología y voltaje . La morfología de la onda T normal depende de la relación entre el asa de repolarización ventricular y los hemicampos positivos o negativos de las  diferentes  derivaciones  (Fig.  7.18).
La figura 7.18 muestra el asa de T y su proyección en el PF y PH, y en la tabla 7.6 se observa el rango y la media del valor del voltaje de la onda T normal en las 12 derivaciones y para diferentes  edades.
 
Aunque típicamente la onda T normal tiene un ascenso lento y un descenso más rápido (Fig. 7.12), esta morfología a menudo no se registra en individuos normales.
Relativamente a menudo, especialmente en mujeres y personas mayores sin evidencia de cardiopatía, la onda T muestra una inscripción simétrica (Figs. 7.13 C y D). Sin embargo, esta morfología también puede verse en la primera fase de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y en algunas situaciones clínicas puede ser expresión de isquemia miocárdica (Caps. 13 y 20).
En el PF la onda T generalmente tiene, con algunas pequeñas diferencias, una dirección parecida al QRS. En la derivación I, la onda T debe ser positiva. En el  corazón  vertical  el  QRS  es  de bajo voltaje, y en este caso la onda T es en general negativa en VL. La onda T también suele ser positiva en II, pero a veces es también  de  bajo  voltaje  o  incluso  aplanada.  En  las  derivaciones III, VF y VL puede ser positiva, negativa o aplanada, de acuerdo con la dirección del asa del QRS y de T. En VR es siempre negativa. Es anormal que exista una diferencia significativa con la dirección  del  ÂQRS  (véase  antes).
En el PH la onda T normalmente se encuentra en una posición más anterior que el QRS (compárese Figs. 7.10 y 7.18). Debido a esto, en V1, la onda T es aplanada, ligeramente negativa o ligeramente positiva. Sin embargo, una onda T negativa profunda en V1 es muy poco frecuente en los sujetos normales, y es aún más raro que se vea en V1-V2. Se ve más a menudo en mujeres y en personas de raza negra. Una onda T absolutamente positiva y simétrica en V1 no es común que se vea en individuos normales, y si aparece, sobre todo si es picuda y en presencia de dolor precordial, debe descartarse que corresponda a isquemia hiperaguda (Figs. 13.10 y 20.6 B). En V2, la onda T es generalmente positiva, pero puede ser aplanada o incluso negativa en algunas mujeres de mediana edad y en personas de raza negra sin que exista cardiopatía aparente. En ambos casos, con carácter excepcional, puede ser negativo en otras derivaciones precordiales sin que se encuentre causa que lo explique. De V3-V6, la onda T debe ser positiva.
El voltaje de la onda T es menor y la duración es más larga que la del complejo QRS, porque la repolarización ventricular es más lenta que la despolarización.
La altura de la onda T no suele ser superior a 6 mm en las derivaciones del PF o a 10 mm en las derivaciones precordiales izquierdas. En ocasiones, las ondas T son muy altas (hasta 16-18 mm en V2-V4), especialmente en la vagotonía, mientras que en la simpaticotonía con taquicardia el voltaje de la onda T es generalmente más bajo. En cualquier caso, la onda T es más alta en las derivaciones que se enfrentan al ÂT.
Una onda T muy alta puede ser una variante de la normalidad, pero también puede verse en anomalías como la hiperpotasemia, la isquemia subendocárdica, algunos tipos de crecimiento del ventrículo izquierdo, el alcoholismo, etc. (Figs. 13.10 y 13.15).
 
 
Onda u
 
La onda U coincide con la fase de excitación supernormal del ciclo cardíaco. El origen electrofisiológico de la onda U no está claro, aunque hay algunos estudios experimentales que sugieren que se debe a la repolarización de las fibras de Purkinje o a pospotenciales  (Surawicz,  1998,  2008).  Recientemente  se  ha postulado (Postema, 2010) que un aumento o disminución del voltaje de la onda U viene modulado por un aumento o disminución de la corriente de entrada de K (Iki), que tiene lugar durante la repolarización en la parte terminal del potencial de acción. Ésta es una onda  de bajo voltaje que,  cuando se registra, sigue a la onda T y, normalmente, tiene su misma polaridad. Si no es así, siempre es patológica. Se registra especialmente en V3 y V4 y en personas de edad avanzada (Fig. 7.19). La hipopotasemia y la bradicardia favorecen que sea más evidente. Su voltaje puede aumentar con la administración de digital y quinidina, y con la hipercalcemia, etc.
Una onda U negativa en  las derivaciones  precordiales que enfrentan al ventrículo izquierdo es un signo muy específico de cardiopatía, y aparece sobre todo en la HVI y/o en relación con la isquemia miocárdica (Figs. 10.20, 20.16 y 20.27). Característicamente, la presencia de onda U negativa en las derivaciones precordiales derechas y medias en presencia de dolor precordial es muy sugestivo de oclusión de la arteria coronaria descendente anterior.

 
Anomalías de la repolarización
 
Las alteraciones de la repolarización abarcan las morfologías anómalas de la onda T y las desviaciones anormales del segmento ST, así como las alteraciones mencionadas de la onda U. Estas anomalías pueden ser de origen primario o secundario a los cambios de la despolarización (Bayés de Luna, 1998).
A . Alteraciones primarias de la onda T . Éstas incluyen las ondas T más altas de lo normal y las ondas T aplanadas o negativas que a menudo presentan un intervalo QT prolongado. Los cambios de la onda T se deben al retraso de potencial de acción transmembrana potencial (PAT)  en  algunas  zonas  del  corazón  o de algunas capas  del  ventrículo  izquierdo,  que  aparecen  a  veces de forma transitoria, por lo general como consecuencia de la isquemia aguda (ondas T altas y simétricas) o con mayor frecuencia debido  a  los  cambios  postisquemia  (profundidad  ondas T negativas de V1-V4). La onda T simétrica y positiva en V1-V2 en la fase crónica puede ser una imagen en  espejo  de  la  afectación lateral  que aparece después de la isquemia aguda (imagen postisquémica). La  onda  T  negativa  que  aparece  en  la  fase crónica del infarto Q es fundamentalmente una imagen intraventricular izquierda (ventana  eléctrica)  (Caps.  13  y  20).  Otras causas, tales como un accidente cerebrovascular isquémico, desequilibrios electrolíticos, etc.  pueden  acompañarse  de  cambios en la polaridad de la onda T (Cap. 13).
B . Alteraciones primarias del ST . Éstas incluyen los ascensos y los  descensos  anormales  de  ST.  Ellos  se  deben  a  cambios de  PAT  en  algunas  regiones  del  corazón  o  en  algunas  capas  del ventrículo izquierdo como consecuencia de la isquemia aguda u otras causas (véase cambios en el segmento ST) (Cap. 13).
C . Alteraciones secundarias de la repolarización . Estos cambios abarcan los descensos del ST y/o la onda T negativa asimétrica, y se  explican  por  cambios  en  la  forma  y  la  duración de PAT de los ventrículos secundarios a los retardos en la conducción (bloqueo de rama) (Cap. 11) y/o  la  hipertrofia  ventricular  (strain  pattern)  (Bacharova,  2010)  (Caps.  10  y  22).
D . A veces se puede observar un patrón mixto (alteración de la repolarización primaria y secundaria) (Figs.  10.28  C  y  D; Cap.  10).

 

 
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