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Derivaciones

Las ondas del electrocardiograma (ECG) se registran en diferentes formas según la localización del electrodo explorador (derivaciones) . La morfología del ECG depende del lugar donde  está  ubicada  la  derivación  en  la  que  se  registra el mismo. Debido a que  el  corazón  es  un  órgano  tridimensional, es necesario conocer la proyección  de  la  actividad  eléctrica en dos planos, el plano frontal (PF) y el horizontal (PH), para determinar la dirección exacta  de  los  diferentes  vectores que son la expresión de las fuerzas eléctricas del corazón. Para registrar   estas   fuerzas   se   necesitan   cables   que   conectan   al paciente con un galvanómetro del electrocardiógrafo a través de un amplificador. Estos cables están en contacto con la piel a través de placas especiales (véase más adelante) (Fig. 6.19). Los electrocardiógrafos registran la actividad eléctrica del corazón, tanto en las derivaciones del PF como del PH. Hay seis derivaciones del PF y seis del PH (V1-V6).
Al igual que es necesario fotografiar diferentes ángulos de un monumento o una persona con el fin de obtener una información completa del mismo (Fig. 6.1), las fuerzas eléctricas generadas por el corazón se deben registrar desde diferentes lugares (derivaciones) para obtener una buena imagen ECG del mismo. Cada derivación tiene una línea de derivación que va desde el lugar donde la derivación se encuentra hasta la zona opuesta, pasando por el centro del corazón. Cada una de las líneas de derivación se divide en dos segmentos: la parte positiva, que está próxima al polo positivo, se señala como una línea continua, y la negativa, que está próxima al polo negativo, se señala con una línea punteada.

 
Plano frontal
 
Derivaciones estándar de extremidades: I, II, III
Las tres derivaciones estándar de extremidades que constituyen un circuito cerrado (Fig. 6.2) registran una diferencia de potencial entre dos partes del cuerpo. Einthoven llama a estas derivaciones I, II, III. Para registrarlas se colocan electrodos en el brazo derecho, brazo izquierdo y el pie izquierdo (Fig. 6.2). Estas derivaciones bipolares registran la dirección y la magnitud de las fuerzas vectoriales en el PF (arriba-abajo, derecha-izquierda). La diferencia de potencial que registran las mismas se puede ver en el pie de la figura 6.3.
La aguja del electrocardi.grafo inscribe las fuerzas eléctricas como deflexiones positivas hacia arriba, deflexiones negativas, hacia abajo, o complejos bifísicos, o sea complejos con una deflexión positiva-negativa o negativa-positiva.
Una deflexión positiva en una derivación determinada representa que las fuerzas eléctricas apuntan hacia el electrodo positivo de esta derivación, mientras que una deflexión negativa representa que las fuerzas eléctricas apuntan hacia el electrodo negativo de la misma derivación (Fig. 6.3). Una deflexión isodifísica indica que las
fuerzas vectoriales son perpendiculares a la línea de derivación (es decir, que se encuentran en la línea que separa el hemicampo positivo y el negativo de dicha derivación). La morfología correcta ( – o – ) se puede conocer de acuerdo a si la rotación del asa es en sentido horario o antihorario (Figs. 1.5, 1.6, 6.16 y 6.17). Una deflexión que tiene el mismo voltaje positivo o negativo, pero diferente área no se considera isodifísica, pero una deflexión con la misma área positiva y negativa, pero diferente altura sí se considera isodifísica.
Einthoven, de acuerdo con la ley de Kirchoff, consideró que estas tres derivaciones bipolares constituyen un circuito cerrado. Se conoce como Ley de Einthoven el hecho de que la derivación II = I III. Esta ley siempre debe cumplirse, y se utiliza como medio para verificar la colocación correcta de los cables y la numeración de las derivaciones.
Einthoven, según la citada ley, describió un triángulo y, utilizando la idea básica de que la colocación de los electrodos en los brazos o las piernas (Fig. 6.4 A) es equivalente a la colocación en la raíz de las extremidades (hombro derecho, hombro  izquierdo  y  la  ingle),  superpuso  este   triángulo   al torso humano (Fig. 6.4 B). Es evidente que el cuerpo humano no puede considerarse  una  esfera  homogénea  con  el  corazón en el centro (Fig. 6.5), y,  por  lo  tanto,  el  hecho  de  que  la Ley de Einthoven se base en un triángulo equilátero no es completamente correcta (Fig. 6.4 A). El triángulo escaleno descrito por Burger es probablemente  más  exacto  (Fig.  6.5). Sin embargo, el triángulo equilátero de Einthoven es la forma más fácil de recordar conceptos básicos de ECG (hemicampos, distancia en ángulos entre las derivaciones, el cálculo del eje eléctrico, etc.). Gracias a esto, las seis derivaciones del PF forman un  sistema  de  referencia  hexagonal que divide el campo eléctrico en 12 partes separadas por 30°.
 
Si siguiéramos el triángulo Burger, las 12 partes estarían separadas por un número diferente de grados. Sin embargo, en algunas ocasiones, utilizando el triángulo Burger, se pueden explicar algunos aspectos de la correlación ECG-vectorcardiograma (VCG). La figura 11.35 muestra que en el hemibloqueo superoanterior la última parte del asa en el PF se encuentra más allá de –90°, pero a pesar de esto no se registra una onda S en la derivación I, ya que el hemicampo positivo de la derivación I, de acuerdo con el triángulo Burger (línea de puntos alrededor de –10° en la figura 11.35), en realidad termina más allá de –90°.
La proyección de distintos vectores (véase vectores 1-6 en la figura 6.4 C) sobre los tres lados del triángulo de Einthoven se traduce en distintas deflexiones (positiva, negativa o difásica) en los tres lados del triángulo (en las tres derivaciones del PF).
Si se trasladan los tres segmentos del triángulo de Einthoven (I, II, III) hasta que se crucen en el centro del mismo, se obtiene un SISTEMA de referencia (sistema triaxial de Bailey) (Fig. 6.7), que no altera la relación matemática entre las derivaciones I, II y III, pero facilita la comprensión de los conceptos de hemicampo positivo y negativo. El PF donde se encuentra la figura de referencia triaxial queda dividido por las tres derivaciones en seis espacios (sextantes de Bailey): el polo positivo de la derivación I que corresponde a 0°, el de la derivación II a 60°, y el de la derivación III a 120°. Los polos negativos de estas tres derivaciones corresponden a –180, –120 y –60°, respectivamente. Cada sextante representa un arco de 60°.
 
Derivaciones de los miembros: brazo derecho e izquierdo y pie izquierdo (VR, VL y VF)
 
A pesar de la gran utilidad de las tres derivaciones bipolares de extremidades, ellas sólo reflejan las diferencias de potencial y no el potencial real directo en un punto específico del cuerpo. Con el fin de separar los dos componentes de las derivaciones de extremidades, Wilson (1943) unió a los tres vértices del triángulo de Einthoven (brazos derecho e izquierdo, y pie izquierdo) con resistencias de 5.000 ohmios a un punto de referencia llamado central terminal en el que existía un potencial cero (Fig. 6.8 A). Más tarde, conectó el electrodo explorador al brazo derecho (R), izquierdo (L) y al pie izquierdo (F), y obtuvo el potencial absoluto neto de los tres miembros (brazo derecho, brazo izquierdo y pie izquierdo): derivaciones VR, VL y VF, que Wilson llamó «unipolares» de los miembros, aunque en realidad también son bipolares, ya que miden diferencias de potencial entre un punto y la central terminal (Kligfield, et al. AHA/ACC/HRS guidelines 2007). Para obtener mejores voltajes, Goldberger convirtió el sistema de Wilson a un sistema ampliado (aVR, aVL y aVF) (Fig. 6.8 B).
 
Estas tres derivaciones «unipolares» van desde los vértices de los tres ángulos del triángulo de Einthoven (VR, VL y VF) hasta el punto medio del lado opuesto, y se cruzan en el centro del triángulo (Fig. 6.9). Cada derivación tiene una parte positiva que va desde el ángulo correspondiente del triángulo hasta el centro del triángulo, y una parte negativa, que se extiende desde el centro del triángulo al punto medio del lado opuesto del triángulo. La parte negativa de cada derivación se encuentra 180° opuesto al polo positivo. La dirección de la línea de derivación de VR va desde –150° (polo positivo) a 30° (polo negativo), la  dirección  de  la línea de VL va de –30° (polo positivo) a 150° (polo negativo), y la de VF de 90° (polo positivo) a –90° (polo negativo).
Si se combinan las tres derivaciones de extremidades (sistema triaxial de Bailey) con las derivaciones VR, VL y VF de forma que la intersección de los seis ejes esté en el centro del corazón, se obtiene una figura que muestra las direcciones, los polos positivo (línea continua) y negativo (línea punteada) de las seis derivaciones del PF (sistema hexaxial Bailey). En este sistema (Fig. 6.10), las derivaciones están separadas por ángulos de 30°.
Hay un creciente interés en revisar la presentación estándar de las derivaciones del PF, especialmente en lo que hace referencia a las ventajas de colocar la derivación VR en un lugar (–VR) situado 180° opuesto al primero ( 30°) (Case, 2010, Bayés de Luna, 2010). Esto permite situar a las derivaciones del PF desde III-VL en una progresiva secuencia panorámica que sigue el mismo camino que las derivaciones precordiales del PH V1-V6 (Fig. 6.11).
6.1.2. derivaciones del plano horizontal
 
Las derivaciones del PH completan la información necesaria para conocer la ubicación anterior o posterior de las fuerzas eléctricas del corazón que no ofrecen las derivaciones del PF (dirección de los vectores arriba-abajo y derecha-izquierda). Estas derivaciones son particularmente útiles cuando los vectores cardíacos son perpendiculares al PF, porque la proyección de un vector sobre un plano perpendicular al mismo es cero. Por lo tanto, en estos casos las derivaciones del PF son de poca utilidad, mientras que las del PH proporcionan la información adecuada.
Las derivaciones del PH utilizadas en electrocardiografía  (ECG)  clínica  representan  una  diferencia  de  potencial entre el electrodo explorador situado en la pared torácica y la central terminal de Wilson (Fig. 6.12). Por lo tanto, aunque Wilson  consideró  que  eran  monopolares,  ellas  son  también efectivamente bipolares (Kligfield, et al. AHA-Guidelines, 2008) (véase antes).
Los electrodos de registro (cargas ) se colocan en diferentes puntos de la pared torácica. Normalmente, se utilizan seis derivaciones (V1-V6) que se encuentran en diferentes lugares del tórax (Fig. 6.13 A). En ocasiones puede haber derivaciones adicionales derechas o posteriores (véase después).  Todas  las  derivaciones  precordiales  tienen  una parte positiva (línea continua) y una parte negativa (línea punteada). En  este  caso,  a pesar  del  hecho  de que  el  polo negativo está en el centro del corazón (central terminal), consideramos que, a efectos prácticos, el polo  negativo  de cada derivación precordial se encuentra a 180° del polo positivo. Tal como hemos comentado, son, pues, realmente derivaciones bipolares. La figura 6.13 B muestra la visión panorámica angular de las seis derivaciones precordiales, y la localización de los polos positivos y las líneas de las mismas.







 
Otras formas de presentación de la ecocardiografía de superficie
 El sistema estándar de 12 derivaciones del ECG, tal como propuso la American Heart Association hace más de 70 años, ha permanecido como piedra angular para el estudio clínico del ECG y ha sido aceptado en todo el mundo. Sin embargo, hay otras derivaciones que se ha demostrado que también pueden ser útiles. Las más recomendadas son las siguientes:

 a) Derivaciones precordiales más a la derecha (V3R y V4R) (Fig. 6.13 A), y más a la izquierda (lateroposteriores)*(V7-V9). Estas derivaciones pueden ayudar a diagnosticar los infartos del ventrículo derecho o laterales, respectivamente
(Wellens, 1999; Bay.s de Luna - Fiol, 2008) (Figs. 13.47 y 13.48).
b) El uso de 24 derivaciones (añadir las 12 derivaciones opuestas) (Perron, et al., 2007).
c) El cambio de la derivaci.n VR a –VR colocando el polo positivo a 30Åã (véase más arriba). Esto puede crear un sistema de derivaciones en el PF que puede facilitar un estudio secuencial más lógico de los patrones ECG (Case, 2010; Bayés de Luna, 2010) (véase antes) (Fig. 6.11).
d) La utilización de algunas derivaciones bipolares precordiales (derivación de Lewis) (Baker, 2009) que pueden ser útiles para el diagnóstico de disociación AV. Discutiremos esto en el capítulo 25.
e) Las derivaciones esofógicas también pueden ser útiles para algunos temas concretos (Gallegher, 1982; Rodensky,1962; Pehrson, 2004) (Fig. 9.19 y Cap. 25).
f) También hay otras versiones de presentación del ECG en estudio que presentan las derivaciones en modelos reducidos y ampliados.

 

 
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