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Del electrograma celular al ecg Humano (figs. 5.9, 5.24-5.29) (Wilson, 1935; Sodi- Pallarés, 1964; Macfarlane, 1989; Cabrera, 1998; Marriot-Wagner, 2001; Bayés de Luna, 2011)

¿Por qué el electrograma celular y el eCg humano tienen la onda
de repolarización con polaridad opuesta?
 
Ambos, el electrograma celular y el ECG humano representan la suma de la despolarización y la repolarización celular o ventricular. En el caso del ECG humano no tenemos en cuenta las aurículas, que generan la onda P, y se considera que los ventrículos son una enorme célula representada por el VI, que genera el complejo QRS. En ambos casos, electrograma celular y ECG humano, la onda de despolarización (QRS) es similar ( ), pero la onda de repolarización es diferente: negativo ( ) en el electrograma celular (Fig. 5.9), y positivo ( ) en el ECG humano (Fig. 5.24). Desde Wilson (1935), la discordancia entre el electrograma celular y el ECG humano se ha explicado considerando que en el ECG humano (Fig. 5.24) el dipolo de repolarización (onda T) se origina en el VI en la zona opuesta donde se inicia el dipolo de despolarización (QRS), lo mismo que ocurre en una célula isquémica (Fig. 5.24). Esto significa que algunas áreas del ventrículo que se activan antes tienen un PAT más largo que otras que se  activan  después.
Diferentes trabajos experimentales en animales (Burgess, 1972; Burnes, 2001) y en seres humanos realizados mediante el registro de los PAT epicárdicos y endocárdicos durante el cateterismo y la cirugía cardíaca (Franz, 1987) han demostrado que el área con un PAT más corto y, por consiguiente, con una repolarización más precoz se encuentra en el epicardio. Se sabe que la despolarización del epicardio ocurre después que la del endocardio, y también que se repolariza antes (Durrer, 1970; Cassidy, 1984). El grupo de Antzelevitch (Yan, 1998) ha demostrado mediante estudios realizados en muestras de tejidos que el epicardio se repolariza antes  que  el  endocardio  y  que  el final  del  PAT  del epicardio se corresponde con el pico de la onda T. Sin embargo, estos autores encontraron que, en la parte media de la pared ventricular (área de células M), la repolarización todavía ocurre más tarde que en el endocardio, y que el final del PAT en esta zona se corresponde con el final de la onda T (Fig. 5.27). De todas formas, no hay consenso sobre si la zona de la célula M es el área de VI que tiene el PAT más largo (Ophof, 2007). Lo que sí está claro es: 1) que hay un área de miocardio que repolariza antes, y que, según la mayoría de los autores, se encuentra en el epicardio. 2) que hay otra área que se repolariza más tarde, y que está ubicada en el endocardio, o la parte media de la pared ventricular (células M) (Fig. 5.27).
 
Teorías para explicar el  origen
del electrograma celular y de la morfología del eCg humano
 
El origen del electrograma celular y del ECG humano se puede explicar por dos teorías diferentes que a continuación explicamos.
 
 
La primera teoría
 
Esta teoría afirma que la curva del electrograma celular y del ECG humano son el resultado del registro sucesivo de los fenómenos de despolarización y repolarización (dipolo) tomadas desde un electrodo ubicado en la zona opuesta al sitio inicial de despolarización, teniendo en cuenta que cuando el electrodo se enfrenta a la cabeza del dipolo (vector) registra positividad y cuando se enfrenta con la cola registra negatividad. Como se explicó anteriormente, en el VI humano el dipolo de repolarización se inicia en la última parte que se ha despolarizado (el epicardio) (Fig. 5.26), lo mismo que en una célula aislada isquémica (Fig. 5.24). Esto ocurre porque la zona subendocárdica presenta fisiológicamente una perfusión menor (véase antes). Por el contrario, en la célula normal la primera parte que se repolariza es también la primera que se ha despolarizado (Fig. 5.9). Esto explica que en la célula aislada normal la onda  de  repolarización  se  registre  como  negativa  (  ) (Fig. 5.9) y en el ECG humano como positiva (Fig. 5.25) (       ).
La figura 5.28 resume como la correlación entre el dipolo, el vector y la dirección (sentido) de los fenómenos de la despolarización y repolarización explican la curva de ECG, tanto en una célula normal (Fig. 5.9) como en el hombre (Fig. 5.26).

 En realidad, esta es una explicación simplificada de cómo se genera el registro del ECG humano. Efectivamente, consideramos
que el VI es el responsable de todo el ECG humano, y su despolarización es representada por un vector. En la práctica,
esto no es así. La despolarización del ECG humano requiere por lo menos de un vector que represente la suma de todos
los vectores de despolarización auricular, lo que se conoce como asa de la despolarización auricular, o asa de P (Figs. 5.16
y 5.17), y de tres vectores responsables de la despolarización de los ventrículos, o asa de QRS (Figs. 5.20-5.22). Además, la
despolarización ventricular (QRS) es seguida por la onda de repolarización ventricular (onda T) que se expresa por el asa
de la repolarización, o asa de T (Figs. 5.23 y 7.18). La proyección de las asas de P, QRS y T en los hemicampos positivos y
negativos de cada derivación explica la morfología del ECG.
La segunda teoría
 
Según esta teoría, el electrograma celular y el ECG humano son la suma de los PAT del subendocardio (o área celular más distal al electrodo de registro) y del subepicardio (o área celular más próxima al electrodo de registro). Cabe señalar que la fase de 0 del PAT corresponde al QRS, las fases I y II al segmento ST, y el final de las fases II y III a la onda T (Fig. 5.8). Esta teoría es muy útil en la comprensión de las alteraciones de la repolarización durante la isquemia miocárdica (cambios de la onda T y del segmento ST) (Cap. 13).
Las figura 5.29 muestra cómo la suma  de  los  PAT  del  área distal (A) y proximal (B) al electrodo, tanto a nivel celular  (izquierda)  como  del  VI  (derecha),  explican  el  electrograma  celular y  el  ECG  humano.  A  la  derecha  podemos  ver  cómo  se  origina el ECG humano . El PAT del subendocardio corresponde con el PAT de la zona del VI distal al electrodo (A). Al final  de  la  despolarización  (b),  el  electrodo  se  enfrenta  a  la  positividad  interior  de la  zona  distal  puesto  que  esa  área  está   despolarizada   y   tiene cargas negativas por fuera y las positivas  en  el  interior,  dando lugar a la fase ascendente 0 del PAT de la zona  distal  (subendocardio). Más tarde (c), al final de la  repolarización  de  la  zona distal, que se produce más tarde (2) que en la zona proximal (el epicardio) (4),  el  electrodo  se  enfrenta  a  la  negatividad  interna, ya  que  la  zona  exterior  ya  repolarizada  es  positiva.  Por  lo  tanto, la curva del PAT vuelve a la línea isoeléctrica, aunque, como la repolarización del subendocardio termina más  tarde,  su  PAT  también termina más  tarde  que  el  subepicardio  (compárese  2  con  4). Lo contrario  ocurre  en  el  caso  del  PAT  del  subepicardio.  Su  PAT se corresponde con el  PAT  de  la  zona  ventricular  izquierda  proximal al electrodo (B). La despolarización de esta zona proximal (epicardio) se produce más tarde que  la  de  la  zona  subendocárdica. Al final de la despolarización el electrodo  se  enfrenta  con cargas  negativas  y,  en  consecuencia,  la  fase  0  del  PAT  se  registra como negativa (e). La repolarización de esta zona (epicardio) se produce antes que la zona subendocárdica (f). Por lo tanto, el electrodo se enfrenta con cargas positivas debido a que la repolarización ya está completada, y debido a ello la curva del PAT del subepicardio termina antes (4) que la del subendocardio (2). Sumando ambos PAT (abajo a la derecha) se puede inferir como el ECG humano presenta una curva de despolarización positiva (QRS) y también una onda de repolarización positiva (T) y una zona cancelada en el medio (ST isoeléctrico).
 
A la izquierda, se muestra cómo se origina el electrograma celular . Éste presenta una onda de repolarización negativa porque la zona  proximal  al  electrodo  de  la  célula  aislada  tiene un PAT más largo en comparación con el de la zona distal al electrodo (al contrario de lo que se observa a nivel ventricular). Esto se debe al hecho de que no hay gradiente de perfusión que favorezca la zona proximal, tal como ocurre en el VI, donde sí lo hay en el  subepicardio debido a  que la zona  subendocárdica está  mal  perfundida.  Así,  en  una  célula  miocárdica  normal  la repolarización se inicia en la zona distal (equivalente al subendocardio) y termina más tarde en la zona proximal (equivalente al epicardio). Por lo tanto, la suma de ambos PAT explica la negatividad de la onda T en un electrograma celular normal
Hay evidencias manifiestas de que el epicardio (el área más próxima al electrodo) es la primera zona del corazón humano que se repolariza.
El electrograma celular y el ECG humano representan la suma de los PAT de la parte distal (endocardio en el corazón) y proximal (epicardio en el corazón) al electrodo de registro (Fig. 5.24).
Tanto el electrograma celular como el ECG humano también se pueden explicar por el registro sucesivo de la despolarización y la repolarización celular o ventricular (Fig. 5.26).
La correlación entre el PAT de las células contráctiles y el ECG humano es la siguiente (Fig. 5.8):
Fase 0: QRS.
Fase I y el comienzo de la fase II: punto J y el inicio del segmento ST.
Fase II (parte media): la parte del segmento ST isoeléctrica.
Fin de la fase II y fase III: la onda T.

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