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El futuro de electrocardiografía

Sin duda, lo más importante para el futuro es tratar de superar las limitaciones antes expuestas. Afortunadamente, ya estamos obteniendo grandes resultados en este sentido. El futuro es, pues, muy prometedor, sobre todo si se alcanzan los avances siguientes (Guidelines AHA, 2008):
1 . La ECG en la era digital . Ahora estamos inmersos en la era digital, y en el ámbito de la ECG esto ha dado lugar a la necesidad  de programas funcionales  y dispositivos que  sean portátiles, versátiles e interactivos. Casi todos los  aparatos  de ECG actuales  son  digitales.  La  tasa  inicial  de  muestreo  para la conversión analógica-digital es muy alta, lo que permite detectar los estímulos de los  marcapasos,  que  generalmente son  inferiores  a  0,5  ms  de  duración.
Preferentemente, los aparatos ECG tienen que ser pequeños y compactos, y deben estar muy bien integrados en los sistemas de los hospitales y centros de salud, independientemente del tipo de tecnología utilizada. Estos sistemas permiten interactuar de forma inmediata y a distancia (telemedicina). Se recomienda que los ECG para la transmisión y almacenamiento de datos puedan comprimirse. Lo ideal sería que el diagnóstico pudiera hacerlo un experto en tiempo real a través de internet, y que se pudiera realizar en múltiples escenarios (ambulancia, zonas aisladas, barcos, etc.). De no ser así, no tendrían una asistencia tan rápida y eficaz a causa de la ubicación geográfica o de los costes económicos  asociados (Fig. 6.19).
2 . Mejorar la interpretación automática del ECG . En la actualidad, todos los registros automáticos requieren ser supervisados por un médico (AHA, 2007). Si se  entran  más datos sobre el paciente (sexo, edad, constitución física y la historia clínica) y se facilita el enlace con una ECG-pedia, un corpus que contenga la información tomada de los  mejores libros de ECG y de otras fuentes, se conseguirá acercarnos al diagnóstico correcto, pero  aún  tiene  que  demostrarse  que  esto se conseguirá. En la actualidad (octubre  de  2012)  la  información obtenida en la ECG-pedia (http//in.ecgpedia.org) es incompleta y no  está  actualizada.  Esperemos  que  este  problema se subsanará probablemente pronto y podremos entonces disponer de una ECG-pedia mucho más puesta al día. Según Surawicz (2010), la  comparación  entre  el  diagnóstico  realizado por una computadora conectada a una ECG-pedia muy actualizada y el de un experto en ECG  sería  tan  interesante como una partida de ajedrez entre un ordenador y un maestro de ajedrez. Por el momento, el experto en ECG ganaría. Probablemente,  en  el  futuro  el  partido  estaría  más  igualado.
3 . Nuevos avances en la correlación con las técnicas de imagen . Para medir el tamaño del infarto y la fracción de eyección (FE), el sistema de puntuación ECG de SelvesterWagner aunque es aceptable no es lo suficientemente  consistente, comparado con la RMC que suele dar da un tamaño del infarto  mayor  (Weir,  2010).  Por  lo  tanto,  sería  muy  interesante que se consiguiera una estimación exacta y reproducible de tamaño del infarto y la FE por ECG de superficie en los pacientes postinfarto agudo de miocardio (IAM). Esto representaría que se había logrado una mejor correlación que la actual del sistema de puntuación ECG con la RMC (Weir, 2010).
Además, una mejor correlación con las técnicas de imagen permitiría realizar un mejor diagnóstico ECG del crecimiento de cavidades. La comparación con la ecocardiografía subestima el volumen de las cavidades auriculares (Whitlock, 2010). El diagnóstico probablemente sería más exacto si se correlaciona el ECG con la RMC (Cap. 9).
4 . La utilización del ECG en los nuevos tratamientos de enfermedades del corazón, tales como la regeneración cardíaca o  la  detección  de  rechazo  cardíaco.
5 . La posibilidad de  realizar  un  ECG  lo  antes  posible . La figura 20.2  muestra  el  ECG  de  un  síndrome  coronario  agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en 1970 y en la actualidad.  Hoy   en   día   podemos   tomar   decisiones   basadas   en el registro precoz  del  ECG  y  así  salvar  vidas,  o  al  menos  reducir el daño del músculo  cardíaco,  mientras  que  en  el  pasado con  frecuencia  éramos  sólo  espectadores   de   una   enfermedad que   seguía   su   curso   natural.
6 . Mejora de la capacidad del ECG para conseguir  un mejor diagnóstico, estratificación del riesgo, pronóstico y tratamiento de las cardiopatías o de otros procesos (Poplack Potter, 2010). Esto se incluye en el concepto de «ECG de superficie ampliado» o «ECG Plus». Esto se puede lograr mediante:
La utilización de métodos de amplificación de ondas a fin de registrar el ECG a mayor voltaje (?4). Esto permite que los cambios del ST sean reconocidos más fácilmente. Recordemos que un descenso del ST de 0,5 mm es suficiente para el diagnóstico de SCA (Fig. 13.24). La amplificación de ondas nos permitirá estudiar mejor  también  la onda P, las fuerzas iniciales de preexcitación, los bloqueos auriculares e intraventriculares, el patrón de repolarización precoz o el patrón de Brugada, entre otros.
El registro del ECG a una velocidad más alta puede ser muy útil para detectar la disociación auriculoventricular (AV) (Fig. 16.13).
La utilización de derivaciones adicionales, incluyendo la de Lewis (Bakker, 2009), las intraesofágicas, etc. (Caps. 6 y 25).
El registro de parámetros tales como los potenciales tardíos y otros para estudiar el desequilibrio del sistema nervioso autónomo (SNA) (registro de la variabilidad RR [HRV], turbulencia de la frecuencia cardíaca [HRT], alternancia de la onda T, etc.).
 El registro en el futuro por ECG de superficie de la deflexión del haz de His, lo que permitiría una mejor evaluación de intervalo PR largo y de los trastornos de conducción intraventricular. Esto podría ayudar en la toma de decisiones para la colocación de un marcapasos. Aunque se describió hace ya 30 años que esto se podría realizar mediante promediación de señales, todavía no se ha implementado en aparatos comerciales (Wajszczuk, 1978).
Poder filtrar algunas ondas del ECG para ver mejor otras ondas escondidas en las mismas utilizando la tecnología wavelet. Por ejemplo, mediante el filtro de la onda T se puede conseguir una mejor identificación y definición correcta de la actividad de las ondas P en caso de arritmias. Aunque esto ya se publicó usando tecnología analógica, ahora se ha demostrado mediante tecnología digital (Goldwasser, 2011). Ello permite actualmente realizar el diagnóstico correcto de los diferentes tipos  de taquicardias supraventriculares, sobre todo la distinción entre taquicardia paroxística reentrante intranodal de la unión exclusivamente, o por una vía anómala (Cap. 25). El siguiente paso sería identificar la presencia de disociación AV, algo crucial en el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho. Filtrar el QRS para identificar cualquier onda P oculta en el mismo es otra posibilidad.
Sacar provecho de antiguos criterios ECG . Por ejemplo, las muescas y empastamientos en el QRS que permitirá diagnosticar algunos tipos de necrosis, que ya  se  publicó hace algunas décadas por Horan y Flowers (1971) y ahora ha  sido  redescubierto  por  Das  (2006).
La posibilidad de sintetizar las  asas  vectorcardiográficas (VCG) a partir del ECG de 12 derivaciones . Esto se puede conseguir mediante una tabla de conversión (Edenbrandt, 1988; Kors,  1990),  o  directamente  de  un  ECG  de 12 derivaciones (Rautaharju,  2007).  Esta  tecnología  puede ser útil no sólo para la enseñanza, sino también para algunos fines diagnósticos  (p.  ej.  la  presencia  de  un  grado menor de preexcitación), pronósticos y de  investigación. Diferentes estudios VCG han demostrado que un ángulo espacial QRS-T ancho se  ha  asociado  con  mortalidad cardiovascular (Kardys, 2003), y recientemente se ha publicado que  algunos  criterios  VCG  permiten  estratificar el riesgo de  muerte  súbita  (Lazzara,  2010).  Estos  estudios se han realizado principalmente a partir de asas VCG derivadas de las derivaciones ortogonales x, y y z  (derivaciones perpendiculares entre  sí similares  a las derivaciones I, VF y  V2)  (Cap.  25).  Puesto  que  estas  derivaciones  no se registran en la clínica práctica,  se  pueden  obtener  las asas  VCG  a  partir  de  sintetizarlas  a  partir  del  registro  del ECG de 12 derivaciones, y  pueden  usarse  probablemente con los mismos resultados prácticos (Kors, 1998). Por  lo tanto, incorporar las asas VCG sintetizadas a este concepto de «ECG ampliado» puede ser interesante. Recientemente se ha publicado (Aro, 2012) que el cálculo del ángulo QRS-T en el PF en el ECG de superficie es equivalente al ángulo QRS-T espacial tomado de las asas VCG sintetizadas a partir del ECG, como marcador de riesgo (véase    antes).
i) Es  necesario  que  las  nuevas  generaciones  de  cardiólogos sean conscientes de la importancia que tiene  la ECG para la práctica clínica . Esta filosofía ya se ha mencionado  en  este  capítulo  (véase  Limitaciones).
En resumen, estamos de acuerdo con Moss en que estamos viviendo un gran renacimiento de la ECG (2004). Es, pues, muy importante fomentar el entusiasmo de los médicos jóvenes por el ECG.

Bibliografía

Aro AL, Huikuri HV, Tikkanen JT, et al. QRS-T angle as a predictor of sudden cardiac death in a middle-aged general population. Europace. 2012;14:872.
Bakker AL, Nijkerk G, Groenemeijer BE, et al. The Lewis lead: making recognition of P waves  easy  during  wide  QRS  complex  tachycardia.  Circulation.  2009;119:e592.
Bayés de Luna A, Cino JM, Goldwasser D, et al. New electrocardiographic diagnostic criteria for the pathologic R waves in leads V1 and V2 of anatomically lateral myocardial infarction. J Electrocardiol. 2008;41:413.
Bayés de Luna A, Cino JM, Pujadas S, et al. Concordance of electrocardiographic patterns and healed myocardial infarction location detected by cardiovascular magnetic resonance. Am J Cardiol. 2006;97:443.
Bayés de Luna A. Clinical arrhythmology. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011.
Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Antman M. The 12 lead ECG in ST elevation myocardial infarction.  A  practical  approach  for  clinicians.  Malden:  Blackwell  Futura;  2007.
Bayés de Luna A, Fiol-Sala M. Electrocardiography in ischemic heart disease. Clinical and imaging correlations and prognostic implications. Malden: Blackwell Futura; 2008.
Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006;14:1755.
Cannon CP, , Braunwald E. Management of acute coronary syndromes. 2nd ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2003.
Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac  Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002;105:539.
Das MK, Khan B, Jacob S, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation. 2006;113:2495.    Doevendans PA, Gorgels AP, Van der Zee R, et al. Electrocardiographic diagnosis of re-
perfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995;75:1206.
Edenbrandt L, Pahlm O. Vectorcardiogram synthesized from a 12-lead ECG: superiority of the  inverse  Dower  matrix.  J  Electrocardiol.  1988;21:361.
Goldwasser D, Serra G, Viñolas X, et al. New computer algorithm to improve P wave detection during supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2008;29:472.
Guidelines ACC/AHA 2009. Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2205-41.
 
Guidelines  ACC/AHA  2007.  Guidelines  for  the  Management  of  Patients  with  Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1-157. Guidelines  ACC/AHA  2007.  Recommendations  for  the  Standardization  and  Interpretation
of the Electrocardiogram. Circulation. 2007;115:1306.
Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Association of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010;31:2501.Horan L, Flowers N, Johnson J. Significance of the diagnostic Q wave of myocardial infarction. Circulation. 1971;63:428.
Jayroe JB, Spodick DH, Nikus K, et al. Differentiating ST elevation myocardial infarction and nonischemic cause of ST elevation by analyzing the presenting electrocardiogram. Am J Cardiol. 2009;103:301.
Kardys I, Kors JA, van der Meer IM, Hofman A, van der Kuip DA, Witteman JC. Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population. Eur Heart J.  2003; 24:1357.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.Circulation. 2007;115:1306.
Kors JA, van Herpen G, Sittig AC, van Bemmel JH. Reconstruction of the Frank vectorcardiogram from standard electrocardiographic leads: diagnostic comparison of different methods. Eur Heart J. 1990;11:1083.
Lazzara R. Spatial vectorcardiogram to predict risk for sudden arrhythmic death: Phoenix risen from the ashes. Heart Rhythm. 2010;7:1614.
Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26: 1461.
Moon JC, De Arenaza DP, Elkington AG, et al. The pathologic basis of Q-wave and nonQ-wave myocardial infarction: a  cardiovascular  magnetic  resonance  study.  J  Am Coll  Cardiol.  2004;44:554.
Moss AJ. A renaissance in electrocardiography. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2004;9:1. Nikus K, Pahlm O, Wagner G, et al. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and
Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol. 2010;43.
Phibbs B. Differential Classification of Acute Myocardial Infarction into STand non-ST Segment Elevation Is Not Valid or Rational. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(3):191.
Poplack Potter SL. Detection of hypertrophic cardiomyopathy is improved when using advanced rather than strictly conventional 12-lead electrocardiogram. J Electrocardiol. 2010;43:713.
Rautaharju PM, Prineas RJ, Zhang ZM. A simple procedure for estimation of the spatial QRS/T angle from the standard 12-lead ECG. J Electrocardiol. 2007;40:300.
Sclarowsky S. Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes. Tel  Aviv: Martin Dunitz Ltd; 1999.
Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA. 2003;289:1150. Surawicz  B.  How  to  increase  the  accuracy  of  electrocardiogram’s  interpretation  and
stimulate the interest of the interpreters? J Electrocardiol. 2010;43:191.
Van der Weg K, Bekkers S, Winkens B, et al. The R in V1 in non-anterior wall infarction indicates lateral rather than posterior involvement. Results from ECG/MRI correlations. Eur Heart J. 2009;30(Suppl):P2981.
Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part VI: Acute ischemia/infarction. Circulation. 2009;119:e262.
Wajszczuk WJ, Stopczyk MJ, Moskowitz MS, et al. Noninvasive recording of His-purkinje activity  in  man  by  QRS-triggered  signal  averaging.  Circulation.  1978;48:95.
Weir R, Martin T, Wagner G. Comparison of infarct size and LVEF by CE-CMR and ECG scoring  in  reperfused  anterior  STEMI.  J  Electrocardiol.  2010;43:230.
Whitlock M, Garg A, Gelow J, et al. Comparison of left and right atrial volume by echocardiography versus cardiac magnetic resonance imaging using the area-length method. Am J Cardiol. 2010;106:1345.
 

 
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