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Limitaciones

A . A pesar de la utilidad del ECG en el IM agudo, muchos pacientes (?30-50%) con IM antiguo o cardiopatía isquémica crónica presentan un ECG normal o no definitivamente anormal en reposo y, a menudo, incluso durante el ejercicio. Si el médico no  es un  experto puede  no percibir  correctamente pequeños cambios del ECG.
B . Algunas enfermedades cardíacas graves, tales como la embolia pulmonar, el taponamiento cardíaco, la disección o incluso rotura aórtica aguda, así como un ataque isquémico (SCA) agudo puede presentar cambios no específicos, o sutiles, en el ECG que sólo se pueden interpretar correctamente por personas con muy buena formación en la interpretación  de ECG, y que sean además capaces de hacer una buena correlación con  la clínica (Caps. 19 y 20).
 C . Después de la aparición de técnicas de imagen (ecocardiografía y en especial la RMC), el diagnóstico de los crecimientos ventriculares y de las cardiopatías congénitas mediante estas técnicas es más preciso que con la ECG. Sin embargo, la utilidad del ECG sigue siendo importante  en  algunos aspectos, sobre todo  de  tipo  pronóstico  (Cap.  10).  Por otra parte, no  se  ha  realizado  una  correlación  completa  entre los cambios del ECG en estas cardiopatías y estas técnicas de imagen, aunque se  espera  que  esto  se  pueda  llevar  a  cabo en  el  futuro.
D . El ECG puede ser una técnica diagnóstica peligrosa si la existencia  o ausencia de cardiopatía subyacente la  basamos en la presencia de un patrón ECG anormal o normal. Desafortunadamente, el ECG no tiene el poder de un talismán. Cuando nos enfrentamos a  un  paciente  que  presenta  dolor  precordial de origen desconocido, es un gran  error  proclamar:  «El ECG resolverá el caso».  Si  bien  es  cierto  que  el  ECG  puede dar información importante, puede ser muy peligroso si la información del ECG no está integrado en el contexto clínico. Los individuos sanos a  veces  presentan  algunas  alteraciones del ECG, que pueden conducir a un diagnóstico erróneo si se utilizan de forma aislada. Por lo tanto, el ECG siempre debe  interpretarse  a  la  luz  de  la  evidencia  clínica . En la actualidad es necesario que  la  interpretación  del ECG sea siempre realizada o supervisada por un médico. Sin embargo es probable que en el futuro la interpretación  automática por computadora esté más perfeccionada  y  se  utilice cada  vez  más.
E . Es evidente que un ECG normal no debe considerarse como una «garantía»,  y,  de  hecho,  no  excluye  la  posibilidad de muerte  cardíaca como resultado  de una arritmia (fibrilación ventricular o bradiarritmias),  incluso  en  el  mismo  día  en  que se registra el ECG. Si hay alguna sospecha clínica de  enfermedad isquémica del corazón, deben registrarse electrocardiogramas seriados y se debe determinar la causa del dolor, independientemente de la presencia de un ECG normal o casi normal  al  ingreso.
F . Las variantes normales del ECG puede estar relacionadas con  la  constitución  física,  malformaciones  torácicas, la raza o el sexo. El ECG también puede presentar cambios transitorios debido a trastornos metabólicos o de otro tipo (hiperventilación, hipotermia, ingesta  de  glucosa  o  consumo de alcohol, trastornos electrolíticos, efectos de distintos fármacos,   etc.).
G . Limitaciones debido a la tecnología utilizada . Hasta hace poco el proceso de registro se basaba en técnicas analógicas. Éstas presentan limitaciones  debido  a  que  la  calidad del registro disminuye con el tiempo, el almacenamiento se convierte en  un  problema  y,  además,  es  imposible  transmitir el  registro  a  distancia  de  forma  inmediata.
H . Hay que pensar que el ECG debe de registrarse correctamente evitando  errores  en  la  técnica  de  registro  que se  comentan   en  el   capítulo   6.
I . Algunas limitaciones del  ECG  de  superficie  pueden ser superadas por otras técnicas electrocardiológicas . Es evidente que el estudio de la actividad eléctrica del corazón durante el ejercicio, el registro continuo del ECG con la tecnología de Holter, los estudios electrofisiológicos intracavitarios, los sistemas de  filtrado  de  ondas,  el  mapeo  cardíaco, etc. (véase Cap. 25),  pueden  ayudar  en  algunos  aspectos,  y por lo tanto practicadas de forma racional (ver despues)  se suman a  la utilidad del ECG  de superficie y reduce  sus limitaciones.
Por último, la correlación con las técnicas de imagen, especialmente el escáner multicorte cardíaco y la RMC, complementan y, en algunos aspectos, aumentan la capacidad del ECG para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las cardiopatías. Nos ocuparemos de cada uno de estos aspectos más adelante.
J . Es probable que la limitación más importante del ECG no está en  la  técnica  en  sí,  sino  que  más  bien  se  debe  a la falta de experiencia del médico en la interpretación ECG . Es muy necesario que el ECG se aprenda de una manera sistemática y deductiva, algo que  intentamos  hacer  en  este  libro, con la asistencia de un mentor que sea experto en ECG. Sin embargo, en la actualidad, la mayoría de los hospitales no ofrecen, durante el periodo de  formación  para  cardiólogos  y aún menos para internistas y especialidades afines, entrenamiento  en  el  diagnóstico  electrocardiográfico.  También  es muy importante interpretar siempre el ECG teniendo en cuenta  el  contexto  clínico .
Además, una vez completada la formación como cardiólogo es conveniente que se realicen actualizaciones periódicas debido a los grandes avances que aún se van produciendo en ECG. Es por ello que las Universidades y Hospitales, y Sociedades Científicas deben promover programas de auto-aprendizaje como el realizado por el American College of Cardiology (ECG-SAPY), y muchas otras sociedades, cursos presenciales y a distancia que permitan la puesta al día de los profesionales, incluídos los que tienen que ser mentores de los nuevos residentes. Ello les permitirá identificar las deficiencas que tienen en su habilidad para interpretar ECG y mejorardo el conocimiento global que tienen de la ECG.
Una formación adecuada en la interpretación ECG durante la residencia y los cursos de reciclaje posteriores permitirían:
a) realizar un mejor y más rápido diagnóstico de las cardiopatías, conocer también las posibles complicaciones y el pronóstico, y ayudar además a tomar decisiones en muchas situaciones (síndromes coronarios agudos, pacientes con riesgo de arritmias graves e incluso muerte súbita, o necesidad de implantar un marcapasos, etc.), y b) disminuir en lo posible la práctica de técnicas más sofisticadas, incluso invasivas (ver Cap. 25), lo que representaría un ahorro de tiempo y molestias para el paciente, además de evitar dispendios económicos innecesarios, lo que es muy importante a la hora de racionalizar el gasto sanitario.

 
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